И.Н. Соловьева, Ю.В. Белов
Высокообъемный ПАФ в кардиохирургии, как правило, является экстренной процедурой и позволяет в относительно короткие сроки (3–4 ч) принципиально воздействовать на все звенья гомеостаза пациента. В настоящем исследовании представлена сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности 540 процедур плазмафереза, выполненных у больных с осложненным течением периоперационного периода (табл. 6.1). Наблюдали 296 человек 18–78 лет: 215 мужчин и 81 женщину. В соответствии с характером патологии больным были выполнены вмешательства по поводу ИБС, клапанных пороков сердца, аневризм аорты и сочетанные операции с использованием методов экстракорпоральной (ЭК) гемоперфузии: ИК или вспомогательного кровообращения.
246 больным ПАФ выполнили в течение первых послеоперационных суток (см. табл. 6.1). В группе больных с ранним ПАФ преобладали патология аорты (59–37,6%) и ИБС (56–35,7%). В группе с отсроченным ПАФ больные с ИБС (43,8%), аневризмами аорты и пороками сердца составили соответственно 21,3% (19) и 16,8% (15). В группе пациентов со СПОН ЭК лечение начинали не ранее вторых послеоперационных суток. В качестве основного диагноза преобладали клапанные пороки сердца (19–38%) и ИБС (15–30% больных).
Периоперационный и/или ранний послеоперационный период у всех больных характеризовался одним или несколькими осложнениями (табл. 6.2). ПАФ выполняли в случаях длительного или повторного ИК (>3 ч), реперфузионного синдрома, массивной кровопотери (≥40% объема циркулирующей крови), ДВС-синдрома, шока, острого внутрисосудистого гемолиза, аллергических или анафилактических реакций, периоперационного инфаркта миокарда и других осложнений или их сочетаний.
Таблица 6.1. Распределение больных по времени начала и показаниям к плазмаферезу
| Группы больных | Начало ПАФ | Показания к ПАФ | Количество больных |
| 1-я группа Ранний ПАФ (РПАФ) | 4–6 ч п/о | Наличие нескольких периоперационных осложнений | 157 |
| 2-я группа Отсроченный ПАФ (ОПАФ) | Первично отсроченный ПАФ | 6–12 ч п/о | Наличие периоперационных осложнений, нарастание уровня лактата артериальной крови более 8 ммоль/л | 41 |
| Вторично отсроченный ПАФ | 12–24 ч п/о | Наличие периоперационных осложнений, гиперферментемия, гипербилирубинемия | 48 |
| 3-я группа СПОН | 48 и более часов п/о | Клиника СПОН, гиперферментемия, гипербилирубинемия | 50 |
| Всего больных | 296 |
Таблица 6.2. Характеристика периоперационных осложнений
| Осложнения | РПАФ количество больных | ОПАФ количество больных | СПОН количество больных |
| Длительное (>3 ч) или повторное ИК, мин | 54 ИК 189,5±9,9 Ишемия миокарда 107,9±8,1 | 18 ИК 156,3±74,5 Ишемия миокарда 93,5±57,5 | 13 ИК 191,0±26,8 Ишемия миокарда 119,5±33,9 |
| Массивная кровопотеря (≥40% объема циркулирующей крови), мл | 77 3318±330 | 32 3230±287 | 24 3160,0±296 |
| Острый внутрисосудистый гемолиз, мг% | 50 194,3±9,9 | 7 192,0±66,5 | – |
| ДВС-синдром | 19 | 6 | 7 |
| Шок, неэффективное кровообращение | 25 | 15 | 8 |
| Периоперационный острый инфаркт миокарда | 18 | 4 | 7 |
| Аллергические реакции | 11 | 8 | – |
| Всего осложнений на 1 пациента | 2,36±0,05 * | 1,73±0,07 | 1,87±0,3 |
* р <0,05 между 1-й и 2–3-й группами.
Исследуемые группы пациентов (см. табл. 6.2) были сравнимы по величине интра- и послеоперационной кровопотери и по продолжительности ИК. Ранний ПАФ выполняли больным с достоверно большим числом периоперационных осложнений. Больным с развернутой картиной СПОН ЭК мероприятия в первые послеоперационные сутки по разным причинам не проводились.
Использовали прерывисто-поточный метод сепарации плазмы на приборах Наеmonetics (США): PCS-plus, PCS-Ultralite, PCS-2, MCS 3p и MCS+ (рис. 6.1).
&hide_Cookie=yes)
Фото 6.1. Прерывисто-поточный высокообъемный плазмаферез на аппарате РСS-2 в условиях кардиохирургической реанимации
При раннем ПАФ удаляли 49,0±1,0% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), при отсроченном — 44,6±1,1%, при СПОН — 56,6±1,1%. 20–25% компенсаторно вводимого объема жидкости составляли синтетические коллоиды [желатин (Гелофузин♠), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК♠ или Волювен♠)], 60–70% — свежезамороженная донорская плазма, 20% — концентрированные растворы альбумина. Средняя продолжительность процедуры составляла 3,1±0,4 ч.
Проведенное исследование показало, что после осложненных операций на сердце и аорте отмечается комплекс расстройств гомеостаза, первичными из которых являются проявления СВО и эндотоксикоза, что в течение 12–16 ч после операции приводит к развитию ранней органной дисфункции. Группу риска в плане развития СПОН составляют 1,5–5% оперированных больных.