Глава 1. Предоперационное аутоплазмодонорство в кардиохирургии

И.Н. Соловьева, Г.Э. Черкасов

Предоперационная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза возможна и необходима тогда, когда в исходе у пациента наблюдается состояние нормо- или гиперкоагуляции, а предстоящее оперативное вмешательство может привести к гипокоагуляции и возможной интра- или послеоперационной кровопотере. Подобное сочетание клинических проблем отмечено в кардиохирургии при использовании ИК, при оперативном родовспоможении, при обширных резекциях печени.

Наш опыт предоперационного аутоплазмодонорства составляет более 8000 наблюдений. В исследование были включены 1819 больных 16–83 лет: 1264 (69,5%) с ишемической болезнью сердца (ИБС), 384 (21,1%) с врожденными и приобретенными пороками сердца, 56 (3,1%) — с дилатационной кардиомиопатией, 5 (0,3%) — с опухолями сердца, 110 (6,0%) — с аневризмами аорты. Более 70% больных имели сопутствующую кардиальную патологию и/или осложнения основного или экстракардиальных заболеваний. Заготовку плазмы у подростков осуществляли при наличии достаточно выраженных периферических вен и массы тела не менее 50 кг.

Подготовка к аутодонорству включала подбор адекватной терапии основного и сопутствующих заболеваний и осложнений, выявление и коррекцию дефицита питания и потенциальных источников кровотечений.

Аутоплазму заготавливали за 2–14 сут до операции. Заготовка двух доз плазмы занимала 120±8 мин. Для замещения использовали желатин (Гелофузин^♠) и 6% растворы гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК^♠, Волювен^♠) в сочетании с кристаллоидами в соотношении 2:1. Плазму маркировали с пометкой «АУТО» и подвергали быстрой заморозке.

Технически заготовка аутоплазмы осуществлялась самым простым, доступным и экономичным дискретным центрифужным методом с использованием стандартных сдвоенных пластиковых контейнеров для заготовки крови объемом 500/300 марки «Гемакон» и им подобных. Использовали центрифуги с рефрижераторным (Terumo, Бельгия) или воздушным охлаждением (ЦЛП 3-3,5 и ЦЛУ 6-3, Россия).

Паспортизация аутокомпонентов включала: фамилию и инициалы аутодонора, номер истории болезни, группу крови по системе АВО и резус-фактор по антигену D, дату заготовки, максимальный срок хранения (1 год), массу плазмы. Каждая этикетка содержала пометку «АУТО», марку с индивидуальным номером данного компонента и штрихкодом. Аналогичные марки помещали на титульный лист истории болезни и в протокол процедуры. При заготовке аутокомпонентов в амбулаторных условиях фиксировали номер амбулаторной карты. Протокол процедуры дублировался: один экземпляр оставался у трансфузиолога, второй помещался в историю болезни. Таким образом, маркировка гемокомпонента соответствовала требованиям Директивы 2002/98/ЕС и Рекомендаций № R (95) 15 Совета Европы от января 2006 г.

Этикетированную плазму замораживали и хранили до дня операции в отдельно выделенном, имеющем соответствующую маркировку холодильнике при температуре –32–35 °С отдельно от аллогенной крови и ее компонентов.

Выдачу плазмы осуществляли анестезиологу, проводящему анестезию, или его помощнику по предъявлении истории болезни с соответствующими реквизитами. Если оперативное вмешательство почему-либо не выполняли, аутоплазму хранили в течение года, затем утилизировали.

Количество осложнений аутодонорского ПАФ по мере накопления рабочего опыта сократилось с 3 до 1,2–1,6% при каждой нозологической форме. В основном это были гиповолемические проблемы легкой и средней степени тяжести и приступы стенокардии у больных с ИБС. Данные состояния не требовали серьезных лечебных мероприятий, не угрожали жизни пациента, не были связаны с тяжестью основного или сопутствующего заболеваний.

Для обоснования целесообразности предоперационного аутоплазмодонорства у 25 здоровых доноров плазмы 42–55 (51,3±0,8) лет и 60 больных ИБС 45–62 (54,7±1,2) лет с клиникой стенокардии был выполнен сравнительный анализ стандартных показателей гемоста­зио­граммы.

Доноры плазмы были той же возрастной группы (р >0,05), что и пациенты, имели срок плазмодонаций 2–5 лет и сдавали плазму со средней интенсивностью 10–12 плазмодач в течение календарного года при максимально возможной интенсивности — 20 раз в год. Донорскую плазму получали методом двойного дискретного ПАФ с использованием 4% гемоконсерванта, замораживали и хранили в стандартных условиях в течение года, исследования параметров гемостаза выполняли с периодичностью 3 мес.

Для больных ИБС были характерны активация тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза (табл. 1.1). Уровень фибриногена превышал аналогичные показатели здоровых лиц в среднем на 12–16% и в 80% случаев был выше 4,0 г/л. У 65% больных отмечено сокращение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в среднем на 19% по сравнению со здоровыми лицами. Содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) превышало нормальные показатели вдвое, что свидетельствовало об ускоренном внутрисосудистом свертывании крови. Активность антитромбина (АТ III) была ниже принятых референсных значений на 7–10% и на 25% ниже, чем у здоровых доноров.

Таблица 1.1. Показатели системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца и доноров плазмы

* р <0,01.