Одними из наиболее значимых и при этом клинически ярких проявлений RED-S являются изменения в функционировании репродуктивной системы, которые наиболее часто выражаются в нарушениях менструального цикла у женщин и снижении уровня тестостерона у мужчин. Как уже указывалось, одним из наиболее изученных компонентов триады женщин-спортсменок являлись как раз нарушения менструального цикла и поэтому подробное освещение этой темы представляется важным как для врачей, так и тренеров, и спортсменок.
Связанные с физическими упражнениями нарушения менструального цикла варьируют от укорочения лютеиновой фазы до ановуляции и вторичной аменореи, которая может длиться годами.
Негативное влияние дефицита энергии на продукцию половых гормонов и менструальную функцию у спортсменок хорошо описано, хотя сложные гормональные сигнальные пути, лежащие в основе этих эффектов, до конца не выяснены.
Продолжительность и выраженность дефицита энергии, обусловливающие возникновение нарушений деятельности репродуктивной системы, до сих пор не ясны, что лишний раз подчеркивает как сложный характер проблемы, так и наличие методологических ограничений при проведении исследований в этой области.
Непосредственной причиной ановуляции является функциональное снижение активности ГнРГ, что проявляется снижением частоты импульсов выработки ЛГ. Существует тесная связь между активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и снижением активности ГнРГ у пациентов с функциональной гипоталамической аменореей, включая гиперкортизолемию.
Стрессоры, независимо от типа, активируют гипофизарно-гипоталамическую ось, а также вегетативную нервную систему, что приводит к целому ряду нейроэндокринных изменений, включая гипоталамический гипотиреоз, который минимизирует энергетические затраты.
Таким образом, менструальную дисфункцию в этой группе спортсменок можно рассматривать как форму гипогонадотропного гипогонадизма, сопровождающегося дополнительными нейроэндокринными изменениями, включающими активацию надпочечников и подавление функции щитовидной железы (Pauli et al., 2010; Shangold et al., 1982).
Однако конкретные механизмы, обусловливающие менструальную дисфункцию, могут варьировать в зависимости от спортивных дисциплин.
Из многочисленных исследований известно, что спортсменки относятся к группе риска развития нарушений менструального цикла. Наиболее частыми нарушениями менструальной функции у женщин-спортсменок являются задержка наступления менархе, олигоменорея, первичная или вторичная аменорея, бесплодие.
Для однозначной интерпретации того или иного состояния, касающегося функционирования репродуктивной системы, представляется логичным использование корректной и актуальной терминологии, наиболее часто встречаемой в научной литературе. Ниже будут даны определения ключевых терминов.
Эуменорея — регулярные циклы с интервалом от 24 до 38 дней у взрослых женщин. В подростковом возрасте длительность циклов может варьировать в диапазоне от 21 до 45 дней.
Менархе — время наступления первой менструации.
Ановуляция — нарушение менструального цикла, выражающееся в отсутствии овуляции — разрыве фолликула яичника и выбросе яйцеклетки.
Первичная аменорея — отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.
Вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.
Олигоменорея — частота менструаций менее 9 в год.
Бесплодие — это состояние женской и/или мужской репродуктивной системы, характеризующееся отсутствием наступления беременности при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции на протяжении 12 мес и более.
Гипогонадизм — это клинический синдром, который может быть вызван нарушениями на любом уровне в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Первичный гипогонадизм обусловлен недостаточностью гонад (яичек или яичников). Вторичный гипогонадизм является результатом дисфункции гипоталамуса и/или гипофиза.
В настоящее время параметры нормальной менструальной функции определяются классификацией Международной федерации акушеров и гинекологов (The International Federation of Gynecology and Obstetrics), которая впервые была разработана в 2007 г. и неоднократно дополнялась и корректировалась. Согласно последнему пересмотру рекомендаций в 2018 г., нормальным считается менструальный цикл длительностью 24–38 дней, включающий менструацию длительностью менее 8 дней. При этом изменения в регулярности цикла менее 7–9 дней считаются допустимыми.
Количество теряемой крови определяется самими женщинами субъективно, и в качестве тяжелых рассматриваются маточные кровотечения, негативно влияющие на качество жизни (Munro et al., 2018; Harlow et al., 2000).
Важной характеристикой полноценного женского здоровья можно считать возраст наступления первой менструации — менархе.
В развитых странах с высоким уровнем дохода населения возраст первой менструации остается относительно стабильным и составляет 12–13 лет. Необходимо помнить, что важную роль во времени появления первой менструации играют социально-экономические условия, включающие экологию, тяжелые физические нагрузки, качество питания и доступ к профилактической медицинской помощи, которые напрямую могут влиять на половое созревание (Committee Opinion Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign // Obstetrics and Gynecology, 2015. N 651.).
Оценки распространенности нарушений менструального цикла у спортсменок сильно разнятся в зависимости от изучаемой группы (Redman et al., 2005). Например, распространенность вторичной аменореи среди студенток находится в диапазоне от 2 до 5% и превышает 65% у танцовщиц и бегуний на длинные дистанции (Abraham et al., 1982; Dusek et al., 2001). Первичная аменорея встречается примерно у 7% американских спортсменок и встречается гораздо чаще (22%) в черлидинге, прыжках в воду и гимнастике (Beals et al., 2002).