У перенесших инсульт больных инвалидность чаще всего вызвана развитием двигательных, речевых и когнитивных нарушений. Болевые синдромы у больных, перенесших инсульт, значительно ухудшают качество их жизни, способствуют эмоциональным нарушениям, затрудняют реабилитацию и замедляют профессиональную, социальную и бытовую адаптацию.
В качестве причины боли у больных, перенесших инсульт, можно выделить:
- центральную постинсультную боль;
- боль в плече;
- боль вследствие спастичности, вызванную болезненным спазмом мышц паретичных конечностей.
Центральная постинсультная боль включает нарушения чувствительности, появившиеся в результате перенесенного инсульта. В течение первого года после инсульта центральная постинсультная боль развивается у 2–18% пациентов (Lundstrom E. et al., 2008). По данным наиболее крупного исследования, включившего 15 754 пациентов из 35 стран, центральная постинсультная боль отмечена у 2,7% пациентов через год с момента заболевания (O’Donnell M.J. et al., 2008). Развитие боли зависит от размера, характера и локализации очага, оно возможно при поражении соматосенсорных путей на любом уровне. Поражение зрительного бугра (задневентральной части), варолиева моста и дорсолатеральных отделов продолговатого мозга (синдром Валленберга) чаще всего служит причиной боли. При инфарктах в стволе головного мозга постинсультная боль возникает почти в 25% случаев (MacGowan D.J. et al., 1997).
Диагноз постинсультной боли основывается на классификации невропатической боли (табл. 12.1) (Treede R. et al., 2015). Конкретный случай определяют как возможную центральную постинсультную боль при соответствии критериям 1, 2, 3, как вероятную центральную постинсультную боль — при соответствии критериям 1, 2, 3 плюс критерий 4 или 5, как подтвержденную центральную постинсультную боль — при соответствии критериям 1–5.
Таблица 12.1. Критерии невропатической боли
| № | Содержание |
| 1 | Исключение других потенциальных причин боли |
| 2 | Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию (унилатерально очагу в центральной нервной системе на теле и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица) |
| 3 | Анамнез, свидетельствующий об инсульте (неврологическая симптоматика развилась внезапно, боль появилась одновременно с инсультом либо позднее) |
| 4 | Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре (нарушение чувствительности с положительным или отрицательным знаком в болезненной области, боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а расположение зоны чувствительных нарушений соответствует локализации очага поражения в центральной нервной системе) |
| 5 | Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации (при КТ или МРТ визуализируется очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности) |
Лечение включает комплексное воздействие, направленное не только на боль, но и на другие последствия инсульта (при их наличии), а также на улучшение эмоционального состояния, нормализацию сна, терапию сочетанных заболеваний, социальную и бытовую адаптацию пациента. Целесообразно разъяснить пациенту возможности терапии; уменьшение выраженности боли на 30% следует расценить как положительный эффект. Требуется мультидисциплинарный подход, включающий лекарственные средства (антидепрессанты, противоэпилептические средства) и нелекарственные средства, включающие реабилитацию пациента.
В качестве лекарственных средств первой линии, применяемых для лечения постинсультной центральной боли, наиболее часто рекомендуются амитриптилин (25–150 мг/сут), габапентин и прегабалин в индивидуально подобранных дозах (Paolucci S., 2013). Один из последних метаанализов, посвященных оценке различных лекарственных средств (противоэпилептических, антидепрессантов, опиоидных анальгетиков) и транскраниальной магнитной стимуляции, иглорефлексотерапии, показал, что все эти воздействия минимально эффективны или не помогают в отношении боли и важных для пациента показателей жизнедеятельности (Mulla S. et al., 2015). Ни в одном большом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании не доказано, что назначение противоэпилептических средств снижает боль и улучшает показатели жизнедеятельности, только в одном исследовании отмечено улучшение сна при использовании прегабалина (Kim J.S. et al., 2010). В одном небольшом исследовании показано, что применение амитриптилина снижает интенсивность боли, но при этом вызывает нежелательные эффекты (Leijon G., Boivie J., 1989).
Боль в плече (хотя бы 1 раз в течение года) отмечается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, также часто встречается синдром «плечо–кисть» (боль в плече и кисти) при наличии двигательных и чувствительных нарушений в руке. Боль в плече и кисти ухудшает процесс реабилитации и нередко скрывает имеющееся улучшение двигательных функций руки.
Боль в плече может быть вызвана артрозом или повреждением капсулы (капсулит) плечевого сустава, травмой плеча, невропатией вследствие растяжения или компрессии, регионарным комплексным болевым синдромом и другими причинами (Carter A.R. et al., 2010).
Ведущее значение в лечении имеет лечебная гимнастика, которая может уменьшить выраженность боли. В комбинации с лечебной гимнастикой иглорефлексотерапия незначительно улучшает процесс восстановления и уменьшает боли, по данным последнего метаанализа (Lee S.H., Lim S.M., 2016).
Постинсультная спастичность отмечается более чем у половины пациентов, имеющих двигательные нарушения после перенесенного инсульта. Во многих случаях спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами. Перед тем как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками.