В развитии и поддержании хронической боли имеют значение как биологические (анатомические) причины, так и психологические и социальные факторы (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2012; Otis J.D., 2007). Поэтому при ведении пациентов с хронической болью ведущее значение имеет мультидисциплинарный характер, включающий применение лекарственных средств, физических методов (во многих случаях увеличение физической активности), психологической помощи, сохранения и поддержания профессиональной, социальной и бытовой активности. Большинство случаев хронической боли во многом обусловлено неэффективным лечением острой боли, что не позволило предотвратить центральную и периферическую сенситизацию, снижение профессиональной, социальной и бытовой активности пациента.
Могут применяться как медикаментозные препараты, так и физические методы лечения. Часто эффективны психотерапия и поведенческая терапия. При неэффективности рационального и адекватного лечения по месту обращения рекомендуется направить больного в специализированную клинику по лечению боли, практикующую мультидисциплинарный подход.
Во многих случаях пациенты предпочитают лечение на дому или в условиях дневного стационара, что обусловлено желанием проводить основную часть времени в семье, неприязнью атмосферы больницы, общения с другими пациентами. Следует отметить, что больничный режим может уменьшать эффективность терапии, особенно если ограничены часы посещения родственниками и знакомыми, нет возможности комфортного пользования телевизором или другими средствами массовой информации.
Неопиоидные и опиоидные анальгетики используются у многих пациентов, страдающих хронической болью. Антидепрессанты, антиконвульсанты и иные препараты центрального действия применяются для лечения хронической невропатической боли (Чурюканов М.В. и др., 2014; Кукушкин М.Л., 2012). В качестве дополнительных методов лечения боли могут применяться интратекальные инфузии, нейростимуляция, инъекции и блокада периферических нервов и корешков. Психологические и социальные методы терапии направлены на постепенное увеличение профессиональных и социальных нагрузок, улучшение взаимоотношений в семье, постепенное увеличение физических нагрузок.
Опиоидные анальгетики применяются для лечения интенсивной острой или хронической боли. Иногда необоснованное избегание применения опиоидов приводит к бесполезной боли и страданию пациента в силу того, что врачи часто занижают необходимую дозу, переоценивают продолжительность действия препарата, риск нежелательных реакций и возникновения зависимости. К сожалению, в нашей стране существенно ограничены возможности применения опиоидных анальгетиков при различных типах неонкологической боли, что существенно снижает возможности мультидисциплинарного подхода к ведению пациента.
Введение анестетиков и глюкокортикоидов используется при различных типах невропатической и ноцицептивной боли, что обеспечивает кратковременное обезболивание, позволяющее более активно использовать другие методы, требующие активности пациента, и достичь длительного улучшения.
Выявление у пациента нескольких факторов риска хронического течения боли указывает на ее плохой прогноз и целесообразность его направления в специализированный центр, где может быть проведено комплексное (мультидисциплинарное) обследование и лечение (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2013). В таких центрах психологи, психиатры или неврологи, имеющие подготовку по психологии, оценивают эмоциональное состояние пациента, его психологический статус, при этом могут быть выявлены депрессия, «болевой тип личности», рентное отношение к болезни, что потребует особых методов лечения. В лечении пациентов с наличием или высоким риском хронического течения боли участвуют физиотерапевты (кинезиотерапевты, специалисты по лечебной физической культуре, профилактике повторных обострений вследствие неадекватных физических и статических нагрузок), психологи, неврологи, психиатры и другие специалисты.
Во многих странах, оказывающих медицинскую помощь пациентам с неонкологическими болями, имеются три уровня оказания медицинской помощи (Чурюканов М.В. и др., 2016).
Первый уровень включает врачей общей практики, к которым обращаются пациенты с острыми болями. Врачи общей практики проводят обследования и при необходимости направляют пациентов на консультацию к специалистам, а в случае боли в спине — к физиотерапевту (кинезиотерапевту, специалисту по лечебной гимнастике), мануальному терапевту и другим специалистам.
Второй уровень предназначен для пациентов, которые страдают хронической болью и не достигают положительного результата при лечении у врача общей практики. Этот уровень осуществляется в специализированных противоболевых центрах или отделениях больниц, специализирующихся на этом лечении. Лечение осуществляется на основе мультидисциплинарного метода, включающего в зависимости от причины боли участие различных специалистов, во многих случаях лечебную гимнастику, образовательную программу для пациентов, когнитивно-поведенческую терапию и эффективное обезболивание, лечение сопутствующих заболеваний, среди которых часто встречаются депрессивные и тревожные расстройства.
Третий уровень включает помощь в специализированных центрах по головной боли, лицевой боли, боли в спине и конечностях; часть пациентов с болями в спине и конечностях, лицевыми болями направляется в нейрохирургический или ортопедический стационар.
Международная ассоциация по изучению боли выделяет следующие уровни мультидисциплинарного лечения хронической боли (International Association for the Study of Pain, 2009). Первый уровень включает различных медицинских работников, специализирующихся на лечении хронической боли: врачей общей практики и различных специальностей, медицинских сестер, физиотерапевтов, психологов и психотерапевтов. Работая в одной команде, например в тесном контакте с врачом общей практики, специалисты оказывают помощь пациентам с различными типами хронической боли. Мультидисциплинарная клиника боли представляет собой второй уровень оказания помощи, она использует те же принципы ведения пациентов, только все специалисты работают в одном месте и оказывают помощь как на амбулаторном, так и на стационарном уровне. Более высокий уровень включает отделения или клиники, которые специализируются на конкретном типе хронической боли, например хронической головной боли. В настоящее время в мире имеются существенные различия в использовании методов лечения хронической боли (Fashler S.R. et al., 2016). Специализированные клиники боли существуют в Австралии в расчете 1 центр на 310 тыс. человек, в Канаде — на 258 тыс. человек, в Великобритании — на 200–370 тыс. человек (Fashler S.R. et al., 2016). Существует очередь в специализированные центры, поэтому время ожидания пациентов с хронической болью составляет для поступления в государственные центры до 20–25 нед, в частные (платные) центры — до 2–5 нед (Fashler S.R. et al., 2016).