В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш
Новая коронавирусная инфекция (НКВИ, COVID-19) характеризуется высокой трансмиссивностью, разнообразными клиническими проявлениями и значительными социально-экономическими и медицинскими последствиями. Помимо первичного поражения дыхательной системы, вирусная частица SARS-CoV-2 оказывает доказанное неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Патофизиология тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома при НКВИ характеризуется гиперпродукцией воспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»), что может приводить к массивному системному воспалению, тяжелой дисфункции эндотелия, полиорганной недостаточности, в ряде тяжелых случаев — к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому), а также к прямому повреждению миокарда вирусными частицами, цитокинами и ишемией на фоне нестабильной гемодинамики [1].
НКВИ проходит три фазы. Первая, или «легкая», фаза — обычно доброкачественная, возникает в первые 7 дней с симптомами, характерными для инфекции верхних дыхательных путей. Также могут появиться неспецифические симптомы, такие как аносмия, агевзия и желудочно-кишечные проявления. Приблизительно 80% случаев разрешаются [2]. Вторая фаза, или среднетяжелая пневмония, возникает примерно у 15% пациентов, и с десятого дня симптомы начинают ухудшаться: появляются одышка, кашель и снижение насыщения кислородом артериальной крови [3], то есть появляются признаки, указывающие на прогрессирование инфекционного поражения нижних дыхательных путей. Лабораторная оценка выявляет увеличение воспалительных реагентов, таких как С-реактивный белок, ферритин и D-димер, что свидетельствует о значимости активации воспалительной и протромботической составляющих заболевания. Кроме того, КТ органов грудной клетки может демонстрировать двусторонний периферический легочный инфильтрат в виде четко определенной картины «матового стекла», что указывает на развитие вирусной пневмонии [4]. Обычно у большей части пациентов заболевание проходит только две фазы и заканчивается выздоровлением. У 5% пациентов происходит трансформация в третью фазу или тяжелую пневмонию с ухудшением респираторного состояния, гипоксемией, лихорадкой [5]. С патофизиологической точки зрения эта фаза характеризуется гиперактивностью воспалительного иммунного ответа, способствующей «цитокинетическому шторму», приводящему к гиперцитокинемии, в основном за счет интерлейкинов 6 и 2 (ИЛ-6 и ИЛ-2), а также фактора некроза опухолиα [6]. Гиперцитокинемия вызывает повреждение эндотелия и воздействие тканевого фактора с последующей активацией каскада коагуляции, вызывая состояние гиперкоагуляции, тромбоэмболические явления и повышенный риск кровотечения из-за ДВС-синдрома. Кроме того, эта фаза характеризуется лимфоцитопенией и критическим повышением уровня D-димера, что объясняет более тяжелый протромботический статус у пациентов, госпитализированных с пневмонией на фоне НКВИ, по сравнению с другими этиологиями пневмонии [7].
Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми осложнениями, описанными у пациентов с НКВИ, являются: субэндокардиальный и трансмуральный ИМ типов 1 (классический атеротромботический, когда «цитокиновый шторм» приводит к дестабилизации существующих атеросклеротических бляшек в КА) и 2 (вторичный по отношению к другим патологическим процессам, включая его эмболический вариант), быстроразвивающийся миокардит с угнетением систолической функции ЛЖ, нарушения ритма и проводимости, венозная тромбоэмболия, а также кардиомиопатии смешанного генеза, имитирующие проявления ИМ [8–10].
При этом любое повреждение миокарда (ИМ вне зависимости от типа или неишемического повреждения) тесно связано с тяжестью заболевания и неблагоприятным прогнозом у пациентов с НКВИ [11].
Одним из патогенетических механизмов развития ИМ у пациентов с НКВИ является тромбоз КА на фоне выраженного прокоагулянтного состояния. При этом важной особенностью ИМ при НКВИ, отмеченной в ряде клинических исследований, является то, что коронарный тромбоз инфаркт-ответственной артерии может развиваться даже без наличия предшествующего атеросклеротического поражения [12].
Системное воспаление, вызванное SARS-CoV-2 в сочетании с гиперцитокинемией и гиперкоагуляцией, может приводить к повреждению миокарда с повышением уровней тропонинов и N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида и, как следствие, к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как различные аритмии, острая СН [6]. Наряду с системным воспалением воздействие и других факторов, таких как гипоксемия, иммобилизация и в некоторых случаях синдром ДВС, завершаются формированием протромботического состояния у пациента с НКВИ. SARS-CoV-2 может повреждать эндотелий, формировать провоспалительный фон на поверхности атеросклеротической бляшки и спровоцировать острый ИМ 1-го типа [7]. Так, повышение концентрации провоспалительных факторов увеличивает активность макрофагов в атеросклеротической бляшке, что ведет к усилению атерогенеза и повышает риск повреждения покрышки бляшки [13]. Однако, как правило, такой воспалительный ответ, приводящий к развитию атеротромбоза и ИМ 1-го типа, характерен для больных с НКВИ на поздних стадиях заболевания и сопряжен с наличием у пациента острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности [14]. У пациентов, ранее подвергшихся ЧКВ, может развиться ИМ 4-го типа (вследствие тромбоза стента в раннем или отдаленном периоде) [15].