В.И. Ганюков
Определения, классификация
Инфаркт миокарда 4-го типа связан с ЧКВ [1].
Выделяют три подтипа ИМ 4-го типа: 4a, 4b и 4c.
ИМ 4а — развившийся в течение 48 ч после ЧКВ (перипроцедурный ИМ).
ИМ 4b — развившийся вследствие тромбозаВыделяют острый (0–24 ч), подострый (>24 ч до 30 дней), поздний (>30 дней до 1 года) и очень поздний (>1 года) тромбоз стента. Классификация и определение тромбозов стента на определенный и вероятный даны в The Academic Research Consortium-2 Consensus Document и представлены в табл. 3.1 [2]. стента (табл. 3.1).
ИМ 4с — развившийся вследствие рестенозаНет единого четкого понятия рестеноза. В клиническом руководстве по коронарным интервенциям Morton J. Kern от 2013 г. приведены наиболее часто встречающиеся дефиниции рестеноза [3]. Выделяют ангиографический и клинический рестеноз. Ангиографический рестеноз — сужение диаметра в месте предшествующего ЧКВ на 50% и более от диаметра, достигнутого при начальном ЧКВ. Клинический рестеноз — ангиографическое сужение в месте предшествующего ЧКВ на более чем 40% по диаметру в сочетании с клинической картиной типичной стенокардии и/или положительными неинвазивными/инвазивными тестами на ишемию миокарда и/или инфарктом миокарда в зоне целевого (рестенозированного) коронарного сосуда. стента.
Таблица 3.1. Классификация и дефиниции тромбоза стента
| Термин | Определение |
| Определенный тромбоз стента | Ангиографическое* подтверждение тромбоза стента.
Наличие тромба, локализующегося в стенте или в 5 мм дистальнее либо проксимальнее его кромок или в боковой ветви, отходящей от стентированного сегмента в сочетании как минимум с одним из следующих критериев: - острое начало ишемических симптомов в покое;
- новые изменения на ЭКГ, не исключающие острый ишемический характер;
- типичное возрастание и падение сердечных биомаркеров (укладывающихся в понятие ИМ).
ИЛИ
Патогистологическое* подтверждение тромбоза стента: - тромбоз стента, подтвержденный на аутопсии;
- тромботические массы, диагностированные при гистологическом исследовании материала из просвета КА, полученного после тромбоаспирации
|
| Вероятный тромбоз стента | Независимо от времени после индексного ЧКВ любой ИМ с документированной острой ишемией в области миокарда, анатомически связанной с зоной кровоснабжения стентированного коронарного сосуда, но без ангиографического подтверждения тромбоза стента и при отсутствии других очевидных причин |
| Бессимптомная окклюзия стента | Случайная ангиографическая документация окклюзии стента при отсутствии клинических признаков или симптомов не считается тромбозом стента |
* Дефиниция определенного тромбоза стента основывается на наличии или ангиографического, или патогистологического подтверждения.
Диагностика
Диагностические критерии ЧКВ-обусловленного (периоперационного) ИМ в срок ≤48 ч после индексного вмешательства (тип 4а ИМ).
На основании консенсуса экспертов, реализованного в четвертом универсальном определении ИМ [1], тип 4а ИМ может быть установлен в течение 48 ч после ЧКВ только при сочетании: а) повышения сТн и б) дополнительных диагностических находок. Необходимо обратить особое внимание на то, что клиническая картина, отражающая ишемию миокарда, не принимается во внимание ни как самостоятельный, ни как дополнительный критерий диагностики ИМ. Вероятно, это связано с тем, что обычно процедура ЧКВ сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке, которые далеко не всегда носят ишемический характер, и диагностическая/прогностическая ценность таких симптомов крайне мала.
А. Повышение сТн должно носить специфический характер, и только в таком случае оно определяется как значимое и принимается за критерий ИМ типа 4а. Увеличение должно быть в 5 и более раз по сравнению с 99-м перцентилем верхней границы нормы (ВГН) у пациентов с нормальными изначальными значениями. Пациенты с повышенными значениями сТн до ЧКВ, у которых перед процедурой уровни сТн стабильны (≤20% вариабельности) или падают, должны показывать возрастание от исходных значений >20%, а в абсолютных цифрах также иметь повышение тропонина в 5 и более раз по сравнению с 99-м перцентилем ВГН.
Б. Дополнительные диагностические находки обязательны, помимо повышения сТн, для диагностики периоперационного ИМ (тип 4а ИМ). За дополнительные критерии принимается один из следующих инструментальных или патогистологических признаков.
- Новые ишемические изменения на ЭКГПеречисленные новые ишемические изменения на ЭКГ и требования к архивации визуализирующих изображений отражают локальный диагностический протокол Кузбасского кардиоцентра, который конкретизирует расплывчатый термин «новые ишемические изменения ЭКГ» и улучшает интерпретацию изображений визуализации.: 1) новое стойкое (длительностью более 20 мин, требует регистрации ЭКГ в динамике) смещение сегмента ST; 2) новая полная блокада правой ножки пучка Гиса или полная блокада левой ножки пучка Гиса; 3) новый стойкий (–) зубец Т амплитудой более 3 мм; 4) новый патологический зубец Q.
- Регистрация новых зон нежизнеспособного миокарда или новых сегментов нарушения локальной сократимости миокарда при использовании визуализирующих методов обследования (требует архива визуализирующих изображений, без архива этот признак использоваться не может).
- Ангиографические данные, документирующие осложнения при ЧКВ: диссекция КА, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или окклюзия/тромб боковой ветви, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация.
- Находки при патологоанатомическом исследовании: тромбоз целевой артерии (стента), некроз в зоне целевой артерии.