В.В. Кашталап
В конце XIX в. аутопсийные исследования продемонстрировали наличие связи между установленной тромботической окклюзией коронарной артерии (КА) на поверхности атеросклеротической бляшки и развитием трансмурального некроза миокарда [1]. Однако лишь в начале XX в. появились первые описания клинических симптомов, возникающих в результате тромбоза КА, что получило название «инфаркт миокарда» (ИМ) [2, 3]. Несмотря на эти ключевые исследования, прошло еще немало времени, прежде чем данная клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС) стала общеизвестной, а концепцию «атеротромбоза» признали в медицинском сообществе. При этом несколько выбивались из сформировавшегося патологоанатомического «мейнстрима» результаты аутопсий, когда у пациентов с ИМ не определялись тромбы в КА (более 31% аутопсий) [4].
На протяжении многих лет существовало несколько разных определений ИМ (клиническое, гистологическое, эпидемиологическое), что приводило к несоответствиям в терминологии и понимании. Требовалось некое универсальное определение ИМ, чтобы, используя его критерии, можно было бы выставлять общепризнанный диагноз инфаркта миокарда. Первые попытки унифицировать термин ИМ были предприняты Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1950–1970-х путем введения определения ИМ, основанного на электрокардиографических (ЭКГ) признаках (патологический зубец Q, отрицательный коронарный зубец Т и т.д.) и предназначенного для оценки наличия перенесенного ИМ у пациентов в рамках эпидемиологических исследований [5–8].
С внедрением в клиническую практику чувствительных и кардиоспецифичных маркеров некроза миокарда Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) совместно с Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology, ACC) пересмотрели определение ИМ с акцентом на использовании для его диагностики биохимических и клинических критериев. Инфарктом миокарда стали называть повреждение миокарда, выявляемое при помощи изменений биомаркеров в условиях его острой ишемии [9]. В 2007 г. было опубликовано первое универсальное определение ИМ, которое ввело новую классификационную систему с пятью категориями ИМ (типы 1–5), принятую по сей день [10]. Этот документ, поддержанный ESC, ACC, Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, АНА) и Всемирной федерацией сердца (World Heart Federation, WHF), в дальнейшем был имплементирован и структурами ВОЗ [11]. Несколько измененный при имплементации текст документа условно можно назвать вторым по счету универсальным определением ИМ, хотя он официально не носил такого названия.
Деление ИМ на 1-й и 2-й типы впервые было предложено в 2007 г. согласно второму универсальному определению ИМ на основе внедрения в клиническую практику динамической оценки уровня тропонина (сТн) в периферической крови пациента. Широкое внедрение в клиническую практику все более чувствительных биомаркеров некроза миокарда (сТн I и сТн Т) обусловило очередной пересмотр определения ИМ, особенно в части, касающейся оценки наличия ИМ у пациентов после чрескожного вмешательства (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ). В результате в 2012 г. официально появилось третье универсальное определение ИМ, представленное в совместном документе ESC/ACC/AHA/WHF [12]. Как видно, вся история появления на свет нескольких универсальных определений ИМ неразрывно связана с прогрессом во внедрении все более кардиоспецифичных биологических маркеров некроза миокарда.
Морфологически ИМ представляет собой гибель клеток миокарда вследствие длительной ишемии. Через 10–15 мин после развития ишемии первые ультраструктурные изменения миокарда характеризуются уменьшением содержания гликогена в клетках, расслаблением миофибрилл и разрывами сарколеммы [13]. Изменения в митохондриях выявляются уже через 10 мин после окклюзии КА и далее прогрессируют [14]. До того как аутопсия выявит некроз миоцитов у человека, может пройти несколько часов, в отличие от экспериментальных моделей животных, когда биохимические критерии гибели клеток вследствие апоптоза могут быть обнаружены уже через 10 мин после индуцированной ишемии вместе с признаками гибели миоцитов [15]. В эксперименте некроз распространяется от субэндокардиального пространства к субперикардиальному в течение нескольких часов. Это время может увеличиться за счет наличия коллатерального кровотока, снижения потребности миокарда в кислороде, а также чередования эпизодов ишемии/реперфузии, представляющих собой процесс прекондиционирования сердца [16]. Своевременная реперфузионная терапия при наличии показаний уменьшает объем ишемического повреждения миокарда [17, 18].
Типы тропонина сТн I и сТн Т являются компонентами сократительного аппарата кардиомиоцитов и экспрессированы почти исключительно в сердце [19, 20]. Повышение уровня сТн I не выявляется при экстракардиальных повреждениях. В отношении сТн Т ситуация не столь однозначна. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повреждение скелетных мышц сопровождается экспрессией белков, которые выявляются при помощи тестов на сТн Т, то есть в ряде случаев источником повышенного сТн Т может оказаться скелетная мускулатура [21–25]. Проведенные не так давно исследования показали, что частота таких ситуаций может быть выше, чем полагали ранее [26, 27]. Уровни сТн I и сТн Т являются основными биомаркерами, используемыми для выявления повреждения миокарда [28], и для рутинной клинической практики рекомендуется высокочувствительный метод определения сТн [20]. Другие биомаркеры, в частности МВ-изоформа креатинфосфокиназы (МВ-КФК), менее чувствительны и менее специфичны [29].