Эндометриоз — одно из самых неизученных заболеваний современной гинекологии, поражающее каждую десятую женщину в возрасте от 15 до 49 лет, а в когорте бесплодных пациенток с ТБ показатель колеблется, по разным данным, в пределах от 20 до 90%. На протяжении последних трех десятилетий отмечается тенденция к увеличению распространенности заболевания как во всем мире, так и в Российской Федерации: частота ЭМ в популяции российских женщин с 1999 по 2009 г. увеличилась на 72,9% [Федеральная служба государственной статистики (Росстат, 2014)].
В популяционном исследовании распространенности заболевания, организованном в 2010 г. Всемирным фондом исследования ЭМ, было показано, что в мире 176 млн женщин репродуктивного возраста страдают ЭМ. Эти данные широко цитируются ведущими научными сообществами, но справедливости ради надо отметить, что к настоящему времени они несколько устарели. Так, согласно докладу Фонда ООН в области народонаселения (2018), количество женщин репродуктивного возраста в мире составляет около 1528 млн, в РФ — чуть более 34 млн. Если принять за аксиому данные, что ЭМ поражает каждую десятую женщину в возрасте 15–49 лет, то распространенность заболевания к 2018 г. в абсолютных цифрах, вероятно, составляла 153 млн в мире и 3,5 млн — в РФ. Однако реальная картина встречаемости ЭМ отличается от официальной статистики, что обусловлено прежде всего запоздалой диагностикой заболевания. Задержка с постановкой диагноза от момента появления первых симптомов может колебаться в пределах от 4 до 11 лет. Ныне в РФ этот срок сократился до 3–4 лет в связи со все возрастающим использованием лапароскопии. Хотя метод и не рекомендован как скрининговый и зачастую назначается в том числе и по коммерческим устремлениям, результативность налицо; правда, это порождает вопрос: способствует ли более раннее выявление ЭМ успешности его терапии? Ответ неоднозначен. С позиций прогнозирования, профилактики и своевременного лечения болевого синдрома — несомненная польза! А что касается ТБ, то все гораздо сложнее. Как уже было отмечено, «тотальное» эндовидеоскопическое исследование женщин репродуктивного возраста выявило бы ЭМ у каждой десятой! Что же из этого следовало бы? См. выше, но применительно к ТБ ответа, по сути, нет, независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома! Конечно, пациентки получили бы рекомендации по репродуктивному планированию, лечению ТБ без гарантии абсолютного успеха, а дальше? Надо признать, что поздней верификации ЭМ способствуют не только сложности его диагностики, но и невежественность самих женщин в вопросах репродуктивного здоровья. Лишенные, в отличие от зарубежных сверстниц, школьного просвещения, они не знают элементарных признаков женского нездоровья. Например, на вопрос, считают ли пациентки ЭМ причиной ТБ, большинство из интервьюируемых ответили отрицательно, хотя именно ТБ, а не бесплодие — ведущий симптом наружного генитального эндометриоза (НГЭ): детальное изучение сроков постановки диагноза у 693 пациенток с НГЭ и бесплодием или ТБ как причинами обращения за медицинской помощью продемонстрировало, что период задержки постановки диагноза при бесплодии в 2 раза меньше, чем при жалобах на ТБ (3,13 vs 6,35 года). Превалирование ТБ в структуре жалоб пациенток с НГЭ подтверждается результатами исследования N. Sinaii (2008), согласно которым на боль в области малого таза указали 89% женщин. БОЛЬ в любом локусе живота и таза вместо самого частого в нашей стране диагноза «воспаление» должна быть рассмотрена с позиций синдрома ХТБ и установления наличия/отсутствия ЭМ.
Эндометриоз — болезнь XXI века: что нового?
Специалисты Университета штата Мичиган в начале XXI в. попытались это выяснить. Авторы использовали базы данных PubMed, Web of Science, EMBASE и CINAHL с 1989 по 2020 г. и включили в свой анализ результаты 69 исследований.
Данные оказались широко вариабельными: частота выявления ЭМ у женщин с ХТБ составила от 15,4 до 71,4% (!); с бесплодием — от 9 до 68%; у пациенток без симптомов, но после трубной стерилизации — от 3,7 до 43,3%. В итоге оценить истинную распространенность ЭМ специалистам из США так и не удалось. По мнению авторов работы, в популяционных исследованиях этот показатель, как правило, недооценен из-за трудностей диагностики заболевания.
В США было выполнено и другое исследование: авторы оценили распространенность скрытого микроскопического ЭМ при клинически нормальной брюшине. Результаты гистологического исследования внешне нормальной брюшины подтвердили скрытые очаги у 39% из 865 женщин, которые подверглись лапароскопии по поводу ХТБ.
XXI век, последняя публикация Всемирной организации здравоохранения: распространенность ЭМ высока и неуклонно растет; если совсем недавно в мире насчитывалось, как было показано выше, 176 млн пациенток с этим заболеванием, то сегодня их число превышает четверть миллиарда (255 млн). И это, вероятнее всего, заниженная цифра, ведь диагностируют это заболевание далеко не у 100% больных. Однако еще более настораживает факт омоложения среднестатистической больной и нарастания частоты тяжелых и инфильтративных форм в молодом и даже юном возрасте: частота подтверждения ЭМ у подростков с симптомами ТБ составляет от 25 до 100%.
В то же время определение характеристик ТБ, обусловленной ЭМ, и оценка эффективности ее лечения представляют реальные трудности не только в связи с субъективной оценкой интенсивности болевых ощущений, но и недостаточным пониманием механизмов ее развития, путей вовлечения ноцицепторов. Несмотря на многочисленные исследования и полуторавековое изучение ЭМ, причины развития заболевания и связанной с ним нарушенной болевой импульсации до сих пор непонятны, а ни одна из предложенных теорий не объясняет происхождения ЭМ.
В целом ТБ, по мнению ведущих экспертов, — одна из глобальных проблем современного здравоохранения. ТБ оказывает самое негативное влияние на качество жизни не только женщины, но и ее окружения, обусловливая физические и эмоциональные страдания, ухудшая семейные и другие социальные отношения и снижая работоспособность (рис. 1.1). В исследовании Mathias с соавторами при плановом осмотре было установлено, что из 5263 женщин у 773 (14,7%) имел место хотя бы один эпизод ТБ на протяжении последних 3 мес, но у 61% пациенток связь ТБ с ЭМ ранее не была установлена.