8. Диагностические нормы при исследовании поджелудочной железы

8.1. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

ПЖ структурно и функционально тесно связана с верхним отделом ЖКТ. Она расположена забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье. ПЖ лежит позади желудка и пересекает позвоночник косо на уровне L_I–L_III. Ее длина у взрослого человека — 15–23 см, высота — 3–6 см, толщина — около 3 см. В железе различают головку, тело и хвост. Между головкой и телом имеется сужение — шейка; у нижней полуокружности головки, как правило, заметен крючкообразный отросток. Длина железы колеблется в пределах 14–22 см, поперечник головки — 3,5–6,0 см, толщина тела — 1,5–2,5 см, длина хвоста — до 6 см. Вес железы — от 73 до 96 г.

В теле железы дифференцируют передневерхнюю, передненижнюю и заднюю поверхности (рис. 8.1). Проекция тела на переднюю брюшную стенку находится посередине между мечевидным отростком и пупком. В суженной части органа (шейке) между нижней горизонтальной частью ДПК и головкой железы проходит верхняя брыжеечная вена, которая, сливаясь с селезеночной веной, образует воротную вену; влево от мезентериальной вены идет верхняя брыжеечная артерия. У верхнего края ПЖ или под ней проходят селезеночная артерия и вена. Вдоль нижнего края железы проходит линия прикрепления — mesocolon transversum. Вследствие этого при остром панкреатите уже в начальной стадии возникает стойкий парез кишечника. Хвостовая часть ПЖ проходит над левой почкой. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, а также сосуды правой почки; сосуды левой почки несколько прикрыты телом и хвостовой частью железы. В углу между головкой ПЖ и переходом верхней горизонтальной части ДПК в нисходящую проходит ОЖП, который очень часто бывает полностью окружен тканью ПЖ и впадает в БДС.

Рис. 8.1. Схематичное изображение поперечного среза верхних отделов брюшной полости. Показано анатомическое взаимоотношение поджелудочной железы с другими органами

Вдоль всей железы располагается главный панкреатический проток. Обычно он идет центрально, но возможны отклонения от этого положения на 0,3–0,5 см, чаще сзади. На поперечном срезе железы отверстие протока округлое, белесоватого оттенка. Длина протока колеблется от 14 до 19 см, диаметр в области тела — от 1,4 до 2,6 мм, в области головки до места слияния с ОЖП — от 3,0–3,6 мм. Главный панкреатический проток формируется в результате слияния внутри- и междольковых выводных протоков первого порядка (диаметром до 0,8 мм), которые, в свою очередь, образуются путем слияния протоков второго-четвертого порядка. На всем своем протяжении главный проток принимает от 22 до 74 протоков первого порядка. Различают 3 типа строения протоковой сети железы. При рассыпном типе (50% случаев) главный проток формируется из большого количества мелких выводных протоков первого порядка, впадающих на расстоянии 3–6 мм друг от друга; при магистральном типе (25% случаев) — из крупных протоков первого порядка, впадающих на расстоянии 5–10 мм; при промежуточном типе — из мелких и крупных протоков. Добавочный панкреатический проток расположен в головке железы. Он формируется из междольковых протоков нижней половины головки и крючкообразного отростка. Добавочный проток может открываться в ДПК, в малый дуоденальный сосочек самостоятельно или впадать в главный панкреатический проток, то есть не иметь самостоятельного выхода в кишку. Взаимоотношение главного панкреатического протока и ОЖП имеет большое значение в патогенезе панкреатита и для лечебных мероприятий (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Анатомическая взаимосвязь общего желчного протока и протоков поджелудочной железы

Передняя поверхность ПЖ покрыта очень тонким листком брюшины, который книзу переходит на mesocolon transversum. Часто этот листок называют капсулой ПЖ, хотя последняя как орган, расположенный ретроперитонеально, не имеет никакой капсулы.

Фиксация ПЖ осуществляется четырьмя связками, представляющими собой складки брюшины. Это левая поджелудочно-желудочная связка, в которой проходят левая желудочная артерия, правая поджелудочно-желудочная связка, проходящая к конечному отделу малой кривизны желудка, поджелудочно-селезеночная связка, идущая от хвоста ПЖ к воротам селезенки, и поджелудочно-двенадцатиперстная связка, выраженная довольно слабо. ПЖ является самым фиксированным органом брюшной полости, что обусловлено ее связочным аппаратом, интимной связью с ДПК и конечным отделом ОЖП, расположенными рядом с крупными сериальными и венозными стволами. Забрюшинное расположение органа, а также смежный переход брюшины с передней поверхности железы на другие органы определяют расположение ложных кист, которые, как правило, образуются там, где брюшина наименее развита, то есть в сальниковой сумке. Кровоснабжение ПЖ осуществляется из трех источников: желудочно-дуоденальной артерии; селезеночной артерии; нижних панкреатодуоденальных артерий.

Лимфатические сосуды ПЖ образуют густую сеть, широко анастомозируя с лимфатическими сосудами ЖП, желчного протока. Кроме того, лимфа течет к надпочечникам, печени, желудку и селезенке. Истоками лимфатической системы ПЖ являются щели между клетками железистой ткани. Сливаясь между собой, тканевые щели образуют извилистые лимфатические капилляры с колбообразными утолщениями. Капилляры также сливаются, формируя лимфатические сосуды, широко анастомозирующие между собой. Различают глубокую лимфатическую сеть ПЖ, состоящую из сосудов мелкого калибра, и поверхностную, сформированную сосудами более крупного калибра. С увеличением калибра сосуда и по мере приближения его к региональному лимфатическому узлу в нем увеличивается число клапанов. Вокруг ПЖ залегает большое количество лимфатических узлов.