Глава 5. Состояние парафетальных структур при диабетической фетопатии

Поставить закладку

К парафетальным структурам относятся плацента, пуповина и околоплодные воды.

Реакция плацентарного комплекса на хроническую гипергликемию матери может использоваться для уточнения тяжести ДФ. Считается, что таковой реакцией является многоводие и утолщение плаценты [1, 2]. Один из патогенетических механизмов формирования многоводия при сахарном диабете у матери основан на способности глюкозы преодолевать мембранные барьеры путем пассивной диффузии. Диффундируя из плацентарных сосудов в околоплодные воды и являясь гигроскопичным веществом, глюкоза увеличивает количество жидкости в плодном пузыре. Однако это не единственный механизм формирования многоводия. Другой механизм основан на рефлексе полых вен и описан в главе 6.

Качественного изменения околоплодных вод, как правило, не происходит. Более высокие показатели индекса амниотической жидкости в группе с ДФ имеют высокую прогностическую ценность отрицательного результата во всех сроках (табл. 5.1). Поэтому многоводие можно использовать как дополнительный признак ДФ или для уточнения степени ее тяжести. Индекс амниотической жидкости можно измерять по методике Т. Moore и соавт. (1990) [3] или использовать измерение максимального амниотического кармана [4] (рис. 5.1, 5.2).

Таблица 5.1. Индекс амниотической жидкости (см). Представленные перцентильные значения индекса амниотической жидкости в разные гестационные сроки являются результатом собственных исследований

Недели	Перцентили
Недели	3	5	10	25	50	75	90	95	97
14–15	6,02	6,11	6,16	6,79	8,40	10,1	11,6	12,4	12,6
16–17	6,81	7,13	8,04	8,75	9,87	10,7	12,5	12,6	12,8
18–19	7,12	7,24	7,99	9,30	10,7	12,1	13,7	14,2	14,5
20–21	9,08	9,29	9,53	10,4	12,0	13,0	14,8	15,7	16,5
22–23	8,72	8,83	9,26	11,4	13,0	14,5	15,9	17,3	18,7
24–25	8,78	8,88	9,32	10,5	12,6	14,1	15,1	15,8	16,5
26–27	8,1	8,5	8,9	10,7	12,3	14,7	17,1	17,3	17,4
28–29	8,8	9,3	9,6	11,4	13,5	16,9	18,2	19,1	19,5
30–31	10,2	10,3	11,1	12,3	14,4	17,5	21,6	22,8	23,1
32–33	9,1	9,6	10,0	11,2	13,4	15,2	17,9	18,6	18,8
34–35	9,0	9,3	9,4	12,3	13,5	14,1	17,4	19,9	20,7
36–37	10,3	10,6	11,1	12,4	13,6	14,7	16,3	16,6	17,4
38–39	7,0	7,8	8,9	10,6	14,1	16,5	20,1	21,0	21,2
40	5,7	6,8	8,6	10,4	11,9	14,3	16,9	18,4	19,3

Рис. 5.1. Измерение индекса амниотической жидкости. Разделяя условно полость матки на четыре кармана, суммируется величина каждого кармана [4]

Рис. 5.2. Измерение амниотического кармана, в том числе для оценки индекса амниотической жидкости

При сахарном диабете у матери происходят компенсаторные изменения в плаценте.

Рис. 5.3. Измерение толщины плаценты

Характерной УЗ-картиной при этом является увеличение толщины плаценты (рис. 5.3), выраженная однородность ее структуры, описанная Корчагиной E.E. (2004) как «облаковидная гомогенность» [5]. Обнаружение диффузного утолщения плаценты имеет относительно высокую специфичность (до 79,1%) и прогностическую ценность отрицательного результата (до 87,2%). Поэтому применение этого признака для первичной диагностики ДФ сомнительно и возможно лишь для уточнения степени eе тяжести.

Ультразвуковая характеристика плаценты при ДФ имеет морфологическую основу и морфологическое исследование последа выявляет специфичные изменения. Характерной картиной последа при CД является незрелость ворсинчатого дерева c мeжвopcинкoвым отложением фибpинoидa. У беременных с CД незрелая плацента встречается преимущественно при CД 1-го типа (64,7%), диссоциированное созревание ворсин встречается также преимущественно при CД 1-го типа (66,7%), зрелая плацента чаще встречается при ГСД (56,3%). Облитерационная ангиопатия плаценты у беременных с CД встречается чаще при CД 1-го типа (52,4%), реже при ГСД (38,1%) и CД 2-го типа (9,5%) и сопровождает зрелую плаценту (80%), при диссоциированном созревании ворсин ангиопатия обнаруживается в 60% последов, при незрелой плаценте — только в 36,4% последов. В целом облитерационная ангиопатия одинаково часто встречается как при ДФ (52,2%), так и без нее (47,8%).

Для продолжения работы требуется Registration