В настоящее время считается, что диабетическая фетопатия (ДФ) является комплексом анатомических и функциональных нарушений как у плодов, так и у новорожденных при наличии сахарного диабета (CД) у матери. Они связаны с эндокринными и метаболическими нарушениями у беременной и являются следствием нарушения эндокринной и других функций плацентарного комплекса. Риск формирования ДФ имеется при любых формах CД во время беременности, включая гестационный CД (ГСД), CД 2-го типа и CД 1-го типа [1, 2].
В середине 1980-х гг. [3] ДФ у беременных с CД без лечения выявлялась в 98% наблюдений. Частота тяжелой формы составляла 8,4% [4, 5]. По данным Ахметовой E.C. и соавт., Гафаровой E.A. [6, 7], частота фетопатии при ГСД составляет от 19,2% [8] до 38,3% новорожденных [9, 7, 10]. У беременных c дебютом ГСД в I триместре ДФ выявляется у 100% [11].
На сегодняшний день нет единой концепции развития ДФ [3]. Считается, что факторами риска развития ДФ являются [12]:
- некомпенсированный СД (тощаковая гипергликемия >7,5 ммоль/л, впервые диагностированная до 27 нед гестации [13, 14]);
- избыточная прибавка массы тела за беременность;
- запоздалая постановка диагноза ГСД и отсроченное начало лечения более чем на 5 нед (после появления гипергликемии);
- избыточный вес до беременности [15, 16];
- гиперандрогения [17, 18, 19].
В такой ситуации ДФ развивается y 32,4% новорожденных. Тяжелая ДФ развивается при:
- систематической гипергликемии более 75 перцентили (П) суточного почасового норматива;
- начале лечения ГСД у беременных высокого риска позже 26 нед;
- концентрации плацентарного лактогена крови, превышающей 75П [1].
Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) не является значимым предиктором развития ДФ [8, 16].
Согласно Российскому консенсусу «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [20] к ультразвуковым (УЗ) признакам ДФ относятся:
- макросомия плода (масса плода более 90П);
- гепатомегалия, спленомегалия;
- кардиомегалия и кардиомиопатия (КМП);
- двухконтурность головки плода;
- утолщение, вследствие отека, подкожного жирового слоя;
- увеличение шейной складки;
- впервые выявленное или нарастающее многоводие (при установленном диагнозе ГСД при исключении других его причин).
В исследовании Малышкиной A.И. и соавт. [21] УЗ-признаки ДФ наблюдались у 42,1% пациенток, из них: макросомия — у 52,5%, двухконтурность головки плода — у 42,5%, отек и утолщение подкожного жирового слоя — у 42,5%, гепатомегалия — у 25%, спленомегалия — у 5%.
В нашем исследовании частота ДФ у плодов от матерей с CД составила 58,5%. Частота макросомии составила 44,1%, гепатомегалии — 42,4%, спленомегалии — 22,6%, утолщения подкожной клетчатки шеи — 97,0%, живота — 93,7%. Частота многоводия составила 24,2%.
УЗ-критерии и педиатрические критерии ДФ несколько отличаются. Однако при своевременной пренатальной диагностике ДФ имеется их высокая преемственность. По данным Троицкой M.В. и других авторов [22, 23, 24], наиболее типичными признаками ДФ, определяемыми у новорожденных, являются: макросомия, утолщение подкожного жирового слоя в области грудной клетки и живота, общая пастозность, лунообразное лицо, гепатомегалия, короткая шея, распространенный гипертрихоз, спленомегалия, гипертрофическая диабетическая КМП, короткие конечности, гиперемия кожных покровов, одутловатость лица. По их мнению, степень тяжести перинатального поражения центральной нервной системы зависит от типа CД, тяжести, длительности течения и степени его компенсации.
Тяжелые проявления ДФ имеются у 61,2% новорожденных. У детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков развития, к 2–3 мес происходит полный регресс eе признаков [25]. В нашем исследовании средняя и тяжелая степень ДФ выявлена у 16% новорожденных.
Неонатологи предлагают оценивать тяжесть ДФ новорожденного по балльной шкале, разработанной И.И. Евсиковой и Н.Г. Кошелевой (1992). При слабо и умеренно выраженной ДФ оценка не превышает 10 баллов, при тяжелой форме — выше 10 баллов [26]. В акушерстве для антенатальной оценки ДФ подобной шкалы нет.