5.1. Биполярное аффективное расстройство. Основные сведения
БАР — комплексное заболевание, которое представлено аффективными фазами разной полярности, то есть депрессиями и (гипо)маниями, а также возможными периодами «полного здоровья» между фазами — интермиссиями. Последние характеризуются эутимным (ровным) настроением, восстановлением социального функционирования и формированием критичности к перенесенному эпизоду.
Эпидемиология и социальная значимость. Распространенность БАР составляет примерно 2% населения [40, 124]. Если учитывать весь спектр биполярных расстройств [биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) и биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II)] и критерии диагностики современных классификаций [Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R и DSM-IV)], показатель распространенности еще выше [99]. Риск развития заболевания в течение жизни оценивается в 5%, однако, если брать во внимание расстройства «мягкого биполярного спектра», он выше и может достигать 12% [38, 66].
Частота БАР I находится в диапазоне от 0,4 до 1,6%, а БАР II — от 0,5 до 1,9%, однако учет осложняется отсутствием отдельных шифров для этих нозологий в МКБ-10 [41, 40, 51].
Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин, по одним данным, составляет 1:1, по другим — 3:2. Географически или этнически обусловленных отличий в распространении заболевания в ходе исследований выявлено не было [38, 51].
R.T. Joffe c соавт. (2004) показали, что 50% времени в году пациенты с БАР находятся в эутимном состоянии, 41% — в состоянии депрессии и только 9% — в состоянии мании [38, 163]. Однако качество их жизни, социальное и семейное функционирование, возможность самореализации нарушаются даже в эутимном периоде, что ряд авторов связывает со «странным», вызывающим и импульсивным поведением как в период аффективных подъемов, так и в межприступный период [38, 213, 248]. К тому же до 50% пациентов с БАР не достигают полной ремиссии (интермиссии), а продолжают испытывать резидуальные симптомы [7, 34, 171]. По мнению Т. Suppes с соавт. (2005), до 70% больных БАР не возвращаются к прежнему до начала заболевания уровню функционирования, и до 60% пациентов с БАР отмечают снижение качества жизни [300].
Среди пациентов с БАР в 2 раза выше уровень безработицы по сравнению с общей популяцией, он может достигать 57% в течение первых 6 мес и 75% — после 2 лет болезни [5, 328].
БАР оказывает влияние не только на трудовой статус, но и на семейное и социальное благополучие пациентов. Так, в семьях, где муж или жена страдают БАР, в 3 раза выше частота разводов по сравнению с контрольной группой психически здоровых людей [38, 207]. Биполярные пациенты составляют до 10% популяции заключенных, что можно объяснить высокой распространенностью зависимостей от ПАВ и рискованного поведения [16].
Классификация. В 1976 г. американский психиатр Дэвид Даннер классифицировал БАР в зависимости от проявлений маниакального синдрома. Он выделил БАР I типа, протекающее с выраженными маниями, в том числе требующими госпитализации, и БАР II типа с «подъемами» меньшей степени, так называемыми гипоманиями [115, 232]. Последнее рядом авторов рассматривалось как «клинический мост» между униполярным и биполярным расстройствами [2, 38, 59].
В МКБ-10 используется преимущественно синдромальный подход к диагностике заболеваний, представленные критерии позволяют охарактеризовать статус пациента, этап его заболевания путем определения степени тяжести и сопутствующих симптомов, но исключают разделение БАР по типам, а следовательно, терапевтическим тактикам и прогностической оценке [38]. Для БАР II типа, например, возможно использование рубрики F31.8 «Другие биполярные расстройства», для униполярной мании — F31.9 «БАР неуточненное» [24].
Есть несколько классификаций вариантов течения БАР в соответствии с чередованием фаз и наличием интермиссий между ними.
Ремиттирующий (классический) вариант был выделен и описан Э. Крепелиным. Характерны эутимные промежутки между фазами разной полярности. В случае наличия сдвоенных фаз разной полярности с последующим наступлением интермиссии течение определяется как альтернирующее [16]. В обоих случаях, как правило, отмечается тенденция укорочения светлых интервалов и сохранения резидуальной симптоматики в межприступный период [104]. Так, интермиссия после первого аффективного эпизода может достигать 4,5 года, в то время как в последующем — не превышать 1 года [262]. Отсутствие эутимных промежутков и переход одной фазы в другую, противоположной полярности, характеризуют континуальное течение [16, 38].
Клинические рекомендации Российского общества психиатров рассматривают ремиттирующее течение в совокупности с альтернирующим (с эутимными промежутками), а также выделяют континуальное (без эутимных промежутков) и быстроциклическое [22, 91]. Последнее в соответствии с критериями DSM-V характеризуется развитием не менее четырех аффективных фаз в течение 1 года, которые могут быть разделены между собой интермиссиями до 2 мес. Каждый депрессивный эпизод должен длиться не менее 2 нед, каждый маниакальный или смешанный — не менее 1 нед, каждый гипоманиакальный — не менее 4 дней [38, 64]. Также встречаются ультра- и ультраультрабыстроциклические формы со сменой нескольких фаз в рамках одного месяца или дня соответственно [291].
Диагностика. Ключевым критерием дифференциальной диагностики БАР является наличие гипо- или маниакальных фаз в анамнезе заболевания. Частая ошибочная постановка диагноза «РДР» больным БАР связана с тем, что пациенты не оценивают гипоманиакальное или маниакальное состояние как болезненное, поэтому не обращаются к врачу и не сообщают о перенесенном «подъеме настроения» при сборе анамнестических сведений [117]. Так, во французском исследовании EPIDEP (2001) был использован специально разработанный опросник для объективизации данных анамнеза, полученных от пациентов, в результате чего уровень распространенности БАР среди депрессивных больных увеличился вдвое — с 22 до 40% [60].