В.В. Голубцов, А.А. Рагимов
Сердечно-сосудистая хирургия
I. Антитромбоцитарная терапия
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠)
Продолжение приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) вплоть до начала операции может обладать рядом преимуществ: она ослабляет окислительные и воспалительные реакции и хорошо переносится пациентами. Другой положительный эффект — уменьшение ишемического повреждения тканей сердца в ходе операции. Специальное исследование выявило, что среди пациентов, которые принимали ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) вплоть до операции аортокоронарного шунтирования, и аналогичной группы пациентов, которые прекратили прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) за 5 дней до операции, не было существенных различий по величине кровопотери в периоперационном периоде. Не наблюдалось также различий в выживаемости и в частоте рецидивов сердечно-сосудистых заболеваний в течение 4 лет наблюдения. Но выживаемость без стенокардии была значительно выше в группе, которая принимала ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) до момента операции.
Клопидогрел
Установлено, что применение клопидогрела в течение 5–7 дней приводило к увеличению риска кровотечения, трансфузий компонентов крови и частоты повторных операций, не уменьшая при этом количества случаев инфаркта миокарда в послеоперационном периоде. Кроме того, наблюдалась более высокая смертность среди пациентов, которые продолжали прием клопидогрела вплоть до операции.
Впрочем, такая терапия может применяться для пациентов с высоким риском тромбоза стентов. Так, в одном мультицентровом наблюдательном исследовании сообщалось, что прекращение антитромбоцитарной терапии приводило к существенному росту неблагоприятных сердечно-сосудистых инцидентов и летальных исходов, при этом существенного уменьшения случаев кровотечений не наблюдалось. Известно, что продолжение антитромбоцитарной терапии [ацетилсалициловой кислотой (Аспирин♠), клопидогрелом] вплоть до выполнения сердечно-сосудистых операций приводило к увеличению кровопотери, риск повторных эксплоративных вмешательств в связи с кровотечениями был низок.
Однако надо понимать, что кардиохирургические операции обладают наиболее высоким риском как кровотечений, так и тромбозов. Следовательно, в других областях хирургии заключения не столь категоричны.
II. Антифибринолитическая терапия
Апротинин, транексамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота
Для оценки безопасности применения апротинина в сравнении с другими антифибринолитическими препаратами проведен метаанализ 106 РКИ и 11 наблюдательных исследований (общее число пациентов — 43 270). Анализ по большей части оказался малорезультативным, хотя авторы отметили, что у пациентов, получавших апротинин, смертность была выше, чаще развивалась почечная недостаточность, чем у пациентов, которые принимали другие препараты или не принимали никаких антифибринолитических препаратов. Авторы полагают, что вопрос о безопасности апротинина в кардиохирургии остается открытым и перед его назначением лечащим врачам необходимо оценить соотношение пользы и рисков его применения. Результаты терапии 33 тыс. пациентов свидетельствуют, что смертность может быть повышена при применении апротинина у пациентов, относящихся к группам низкого и среднего риска, по сравнению с применением TXA и АКК.
TXA является антифибринолитическим средством, снижающим послеоперационную кровопотерю и частоту трансфузий эритроцитов и реторакотомий при операциях искусственного кровообращения. Руководства по кардиохирургии рекомендуют рутинное использование TXA при операциях у взрослых. Однако единого мнения о режиме дозирования TXA нет. Так, в 64 РКИ и 18 обсервационных исследованиях общей численностью почти 50 тыс. пациентов были выявлены 73 различные схемы приема TXA с общей дозой от 5,5 мг/кг до 20 г. Максимальный эффект TXA для снижения послеоперационной кровопотери составил 40% (95% доверительный интервал, от 34 до 47%), а EC50 составил 5,6 мг/л (95% достоверный интервал, от 0,7 до 11 мг/л). Значения воздействия при низкодозовых режимах приближались к 80% эффективной концентрации, тогда как при высокодозовых режимах они превышали 90% эффективной концентрации. Предсказанная кумулятивная кровопотеря до 48 ч после операции различалась всего на 58 мл между двумя режимами, а абсолютная разница в скорости переливания эритроцитов составила 2%. По сравнению с отсутствием TXA схемы с низкими и высокими дозами увеличивали риск судорог в 1,2 и 2 раза соответственно. Однако увеличение абсолютного риска было клинически значимым только в контексте длительной операции на открытом сердце.
Низкие дозы TXA, по-видимому, являются подходящим режимом для уменьшения исходов кровотечения при шунтирующих операциях. Хотя это заключение следует интерпретировать с осторожностью.
Было показано, что и АКК, и TXA помогают уменьшить кровопотерю в послеоперационном периоде. Однако при применении АКК значительно возрастал риск повреждения почек и почечной недостаточности, а при применении TXA — риск развития судорог.
При проведении кардиохирургических вмешательств у детей преимущества применения TXA не так очевидны, как у взрослых. Большой метаанализ показал лишь незначительное уменьшение количества трансфузий у пациентов, получавших TXA.
Не во всех исследованиях были получены доказательства преимущества использования TXA. В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании были сформированы 3 группы: 1-я группа, получавшая TXA; 2-я группа, получавшая малые дозы апротинина; и контрольная группа, получавшая изотонический раствор натрия хлорида. Неудивительно, что объем отделяемого из торакального дренажа и количество трансфузий эритроцитов и концентрата тромбоцитов были значимо меньше в первых двух группах. Вместе с тем уменьшение количества трансфузий СЗП наблюдалось только в группе, получавшей апротинин. Авторы исследования пришли к выводу, что применение малых доз апротинина более эффективно уменьшает величину кровопотери, чем TXA.