В.Б. Хватов, А.А. Рагимов, В.В. Валетова, Н.В. Боровкова
Во все времена существования человечества лечение кровопотери оставалось и остается важнейшей проблемой. Некомпенсированная кровопотеря занимает второе место в структуре смертности людей в возрасте от 5 до 44 лет, уступая только ЧМТ. В общей структуре смертности на долю острой кровопотери приходится 10%. Вот почему эффективное лечение острой кровопотери остается одним из важнейших направлений медицины.
С проблемой компенсации острой кровопотери могут столкнуться врачи практически любой специальности, поэтому крайне важно иметь четкое представление о патогенезе кровопотери, основных принципах ее диагностики и лечения.
Величина кровопотери зависит от многих факторов: характера и объема оперативного вмешательства, особенностей системы коагуляции пациента, локализации и тяжести повреждений, продолжительности кровотечения (табл. 3.1). В экстренной хирургии кровопотеря чаще всего сопровождается травмой, но она может возникать и при ряде заболеваний, таких как, например, язвенная болезнь или аневризма брюшной аорты.
Таблица 3.1. Объем кровопотери при плановых хирургических вмешательствах и травмах различной локализации
| Локализация | Объем кровопотери, мл |
| Плановые хирургические вмешательства |
| Легкие, пищевод | 400–1000 |
| Сердце | 200–1500 |
| Желудок | 400–1300 |
| Кишечник | 300–600 |
| Печень (без повреждения магистральных сосудов) | 1000–1000 |
| Печень (с повреждением магистральных сосудов) | 5000 и более |
| Щитовидная железа | 200–1000 |
| Вентральные грыжи (большие и гигантские) | 300–1500 |
| Крупные трубчатые кости и тазобедренный сустав | 800–2500 |
| Позвоночник | 1500–2500 |
| Травма |
| Гемоторакс | 1500–2000 |
| Перелом одного ребра | 200–500 |
| Травма живота без повреждения печени и магистральных сосудов | До 2000 |
| Травма печени | До 5000 |
| Перелом костей таза | 3000–5000 |
| Перелом бедра | 1000–2500 |
| Перелом плеча или голени | 500–1500 |
| Перелом костей предплечья | 200–500 |
| Перелом позвоночника | 500–1500 |
| Скальпированная рана размером с ладонь | 500 |
Не всегда кровотечение сопровождается четкими клиническими признаками. На клиническую картину влияют алкогольная или наркотическая интоксикация, переохлаждение, прием ряда лекарств (β-адреноблокаторов, седативных препаратов), что неоспоримо затрудняет диагностику. Принято считать, что при кровопотере >40% ОЦК развивается классическая развернутая картина шока:
- нарушение сознания (от возбуждения до комы);
- бледный и влажный кожный покров;
- артериальная гипотензия и низкое пульсовое давление;
- тахикардия;
- одышка;
- холодные конечности, слабый пульс, отсутствие сигнала при пульсоксиметрии;
- снижение темпа диуреза;
- увеличение времени наполнения капилляров;
- снижение тургора кожи;
- прогрессирующая анемия;
- повышение осмолярности плазмы;
- ацидоз, выраженный дефицит оснований, гиперлактатемия;
- снижение венозной сатурации и другие признаки гипоперфузии тканей.
Следует помнить, что на момент поступления в стационар нарушения системной гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия) могут быть обусловлены не только кровопотерей, но и высокими адаптивными возможностями, позволяющими поддержать нормальные или субнормальные АД и частоту сердечного ритма в течение некоторого времени даже при больших объемах кровопотери. Традиционный признак кровотечения — острая анемия со снижением гематокрита — развивается при аутокомпенсации гиповолемии, когда в сосудистое русло в ответ на потерю крови перемещается интерстициальная жидкость. При высоком темпе кровотечения механизм аутодилюции запаздывает. Показатели красной крови могут соответствовать нормальным или субнормальным значениям. На уровень гематокрита также влияют инфузия и гемотрансфузия. При оценке объема и тяжести кровопотери однократное или повторное исследование гематокрита не рекомендуют использовать в качестве базового критерия из-за низкой чувствительности метода. Необходимо помнить, что продолжающееся кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни больного, поэтому предпочтительнее считать шок геморрагическим, если другая его причина не установлена.
Не вызывает сомнений, что успешное лечение кровопотери невозможно без остановки кровотечения, для чего необходимо найти его источник. Проще всего обнаружить источник наружного кровотечения, сложнее разобраться с источником внутреннего кровотечения. Известно пять локализаций потенциально опасных для жизни кровотечений, которые требуют специфических методов диагностики и хирургического лечения (табл. 3.2). В экстренной хирургии чаще всего проблемы вызывает диагностика внутрибрюшного кровотечения. Ведущие клинические синдромы экстренной медицины — шок и боль — значительно ограничивают возможности локализовать источник кровотечения из-за тяжести состояния пациента и дефицита времени, когда действия персонала фактически проходят в режиме реанимационных мероприятий.