В.В. Голубцов, А.А. Рагимов, В.А. Крутова
Как известно, лучшее средство лечения — это профилактика. Европейское общество анестезиологов в гайдлайне 2017 г. дает рекомендацию (1С) по предоперационному выявлению анемии (за 4–8 нед до предполагаемого вмешательства) у пациентов с риском кровотечения. Эта рекомендация, по сути, эмпирическая. Нет доказательств, указывающих, что оценка анемии у пациента воздействует на исход или обосновывает оптимальные сроки операции. Однако эти меры уже доказали свою эффективность у больных с анемией, они ценны для оценки пациента перед плановой операцией, так как появляется возможность лечения анемии перед вмешательством, а период 4–8 нед достаточен для получения полноценного эффекта от лечения без использования компонентов донорской крови. Другая эмпирическая рекомендация — установить причину анемии (1C) и лечить ее до операции, о чем говорилось выше.
Однако, несмотря на профилактические меры, во время операции неизменно теряется кровь, а главная задача хирурга, анестезиолога и трансфузиолога — свести эту потерю к минимуму. В табл. 2.1 представлен алгоритм мероприятий, направленных на уменьшение объема теряемой крови и борьбу с развившимся кровотечением.
Операционная кровопотеря является основной моделью, на которой обычно рассматривается тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Она не равнозначна острой массивной кровопотере, возникающей при неотложных состояниях, в военно-полевой хирургии, когда пострадавший поступает в стационар в состоянии тяжелой гиповолемии с выраженными нарушениями гомеостаза. Она значительно отличается от хронической кровопотери, почти всегда присутствующей после обширных и травматичных вмешательств. В подобных ситуациях возникают другие требования к тактике лечения, зависящие не только от продолжительности кровотечения и величины кровопотери, но и от времени с момента травмы, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма и тяжести геморрагического шока.
Таблица 2.1. Алгоритм мероприятий по снижению интраоперационной кровопотери
| I компонент. Оптимизация количества эритроцитов пациента | II компонент. Минимизация кровопотери и кровотечения | III компонент. Оптимизация физиологических резервов организма при анемии |
| Планирование, подготовка и действия |
- Оптимизация гематологических параметров во время операции
| - Тщательный контроль гемостаза.
- Кровесберегающие хирургические устройства и техники.
- Анестезиологические стратегии сохранения крови.
- Использование аутогемных опций.
- Поддержание нормотермии.
- Фармакологические гемостатические средства
| - Нормализация СВ.
- Улучшение вентиляции и оксигенации
|
Массивная потеря крови обычно определяется как:
- потеря одного ОЦК в пределах суток;
- потеря 50% ОЦК в течение 3 ч;
- кровотечение со скоростью до 150 мл/мин (в течение 20 мин).
Причины развития анемии:
- травмы и ранения;
- осложнения хронических заболеваний;
- оперативные вмешательства.
Лечение острой кровопотери включает:
- немедленное хирургическое вмешательство;
- неотложное восстановление ОЦК.
Важной особенностью неотложных состояний является учет фактора времени, в этих условиях первостепенное значение имеют скорость и гарантированность осуществления хирургического гемостаза.
Принципы ведения больных с массивной кровопотерей
Решение о выполнении гемотрансфузии перед оперативным вмешательством должно быть основано на комбинации следующих факторов: дооперационный уровень гемоглобина, наличие сопутствующей патологии, величина предполагаемой или случившейся кровопотери. Нет единого мнения о назначении гемотрансфузии, основанном лишь на уровне гемоглобина. В большинстве случаев все участники дискуссии соглашаются, что гемотрансфузия обязательна при снижении Hb <60 г/л и индивидуальна в диапазоне 60–100 г/л. Однако на сегодняшний день немало приверженцев старого подхода — соблюдения «правила 10/30». В работе D.R. Spahn и соавт. представлены результаты семи самостоятельных исследований, включивших в общей сложности 5566 пациентов с анемией 70–80 г/л. Сравнив ограничительную и либеральную тактику трансфузионной терапии, исследователи пришли к единодушному мнению о безопасности использования в качестве триггера начала трансфузии: уровень гемоглобина — 70 г/л. Напротив, переливание крови при уровне гемоглобина >80 г/л не дало никаких преимуществ.
Для операций, сопровождаемых предполагаемой потерей крови 15% или меньше, как правило, не возникает потребности в гемотрансфузии. Потеря до 30% может быть компенсирована исключительно кристаллоидами. При потере >30–40% ОЦК главной задачей является обеспечение достаточного транспорта кислорода, что достигается сочетанным использованием коллоидов и кристаллоидов. Компоненты крови также должны применяться, но целью терапии является улучшение тканевой перфузии, а не изолированное повышение гемоглобина. В случае массивного переливания (потеря >50% ОЦК в течение 24 ч) трансфузионная терапия должна включать эритроцитарную взвесь, СЗП и тромбоконцентрат в отношении 1:1:1 (в дозах).
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями требуют особого внимания и подхода. Так, лица, страдающие стенозом коронарных артерий (от 75% просвета), подвержены риску развития ишемии миокарда при развитии анемии (от 70 г/л). Для таких больных разумным выбором триггера для гемотрансфузии послужит уровень гематокрита 28–30%.