Глава 6. Клиническая смерть и сердечно-легочная реанимация

Клиническая смерть — состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, на протяжении которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию.

Выделяют два варианта остановки кровообращения.

• Первичная — развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током).
• Вторичная — развивается из-за экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери, гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

Вслед за клинической наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в коре головного мозга, происходят необратимые изменения.

В условиях нормотермии продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3–5 мин, у детей раннего возраста — 5–7 мин. Значительно увеличивается этот временной промежуток при гипотермии, применении медикаментов (барбитураты, бензодиазепины), которые тормозят обменные процессы в нейронах и за счет этого повышают их стойкость к гипоксии.

Показание к проведению СЛР — отсутствие или глубокое угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Рис. 6.1. Определение пульса у детей: а — дети первого года жизни; б — дети старше 1-го года

Остановку дыхания констатируют при отсутствии экскурсий передней стенки грудной клетки или если реанимирующий не слышит дыхания и не ощущает движения воздуха на своей щеке при приближении ухом ко рту и носу пострадавшего в течение 10 с и более.

Другими методами диагностики апноэ (запотевание стекла; колебание током воздуха нити, поднесенной ко рту и носу) в настоящее время не пользуются в связи с их низкой достоверностью.

Основной диагностический критерий остановки кровообращения — отсутствие пульса в течение 10 с и более на магистральных артериях: сонной, бедренной (рис. 6.1, б).

У детей первого года жизни возможна пальпаторная оценка пульса на плечевой артерии (рис. 6.1, а).

Дополнительные критерии остановки кровообращения: изменение цвета кожных покровов, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (признак гипоксии головного мозга, который появляется через 40–60 с), отсутствие сознания. При первичной остановке сердца в течение первой минуты возможно наблюдать дыхательные движения. Однако дыхание при этом будет аритмичным и неэффективным из-за отсутствия перфузии крови в легких.

Выделяют несколько вариантов остановки кровообращения.

Асистолия, при которой отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс. Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии. Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия). Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции n. vagus во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза.

Фибрилляция желудочков — хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или их небольших групп с остановкой сердца и прекращением кровообращения. На электрокардиограмме выглядит как непрерывная волна различной формы и амплитуды.

Электрическая активность сердца без пульса (электромеханическая диссоциация) — несмотря на наличие организованной электрической активности сердца, определяемой на электрокардиограмме, сокращения миокарда слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Возникает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гиповолемии.

Противопоказания к проведению СЛР — наличие признаков биологической смерти, несовместимые с жизнью травмы, терминальные стадии неизлечимых заболеваний.

К ранним признакам биологической смерти, свидетельствующим о необратимости изменений, относят помутнение роговицы (симптом «тающей льдинки») и сохранение щелевидной формы зрачка при сдавливании глазного яблока (симптом «кошачьего глаза»), позже появляются трупные пятна и трупное окоченение.

Диагностика неэффективного кровообращения и дыхания должна проводиться в максимально короткий срок — приблизительно 10 с. При констатации клинической смерти у пациента еще до начала реанимации необходимо выполнить следующие действия: отметить время остановки сердца, время начала реанимационных мероприятий и позвать на помощь, так как один, даже хорошо обученный человек не сможет продолжительное время проводить эффективную реанимацию.