Глава 1. Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря и желчных протоков

1.1. Анатомия билиарного тракта

1.1.1. Печень, желчный пузырь и система желчных протоков

Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа развиваются из печеночного дивертикула, который формируется в вентральном отделе энтодермы первичной средней кишки на 4-й неделе внутриутробного развития. Вырастающая из поперечной перегородки борозда делит печеночный дивертикул на две части: центральную и каудальную. Центральная часть дает начало печени, печеночным и общему печеночному протокам, каудальная —ЖП и пузырному протоку. Из общего отдела печеночного дивертикула развивается ОЖП (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Закладка внепеченочных желчных протоков: 1 — печеночные протоки; 2 — проток желчного пузыря; 3 — общий желчный проток

Желчевыводящая система берет начало от желчных канальцев, которые после слияния преобразуются во внутридольковые желчные протоки. Последние на выходе из печеночной дольки образуют воронкообразные утолщения, называемые канальцами Геринга. В результате слияния междольковых протоков разного порядка образуются сегментарные, а затем долевые протоки. Левый и правый печеночные протоки, соединяясь, образуют общий печеночный проток. После впадения в него пузырного протока формируется ОЖП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Строение внутрипеченочных желчных путей

Желчный пузырь представляет собой тонкостенный полый орган, соединяющийся с общим желчным протоком посредством пузырного протока. Расположен ЖП в ямке на нижней поверхности печени и соединен с ней рыхлой соединительной тканью.

В ЖП различают дно, тело, воронку, шейку и пузырный проток. Самой широкой его частью является дно. Тело ЖП переходит в шейку.

Взаимоотношения воронковой части ЖП, шейки и пузырного протока бывают различными. Они могут переходить один в другой почти прямолинейно или образовывать сигмовидное искривление. При этом воронка пузыря расширяется, превращаясь в мешкообразное выпячивание, называемое «мешок» или «карман Гартмана» (рис. 1.3). Эта зона часто становится местом локальных патологических изменений.

Рис. 1.3. Желчный пузырь и его проток в разрезе: 1 — карман Гартмана; 2 — шейка желчного пузыря; 3 — пузырный проток

Для понимания сути ряда функциональных и органических изменений в генезе заболеваний ЖП большое значение имеет анатомическое выделение в качестве обособленного сегмента так называемого сифона ЖП. Сифон — это сегмент добавочного желчного пути, расположенный между телом ЖП и началом пузырного протока.

Анатомически сифон состоит из 3 частей: воронки, шейки и места перехода шейки с пузырным протоком. Имеется два постоянных изгиба, образующих воронкошеечный угол и угол между шейкой и протоком. Воронкошеечный угол обычно составляет 15–60°.

Воронка имеет вид усеченного конуса, ее границей являются предвороночный мембранный клапан и воронкошеечная мембрана. Шейка следует за воронкой, она делится клапанным образованием на 2 сегмента. Диаметр шейки в среднем в 2 раза превышает диаметр пузырного протока.

В области перехода верхней боковой поверхности шейки ЖП в пузырный проток располагается слой кольцевидных мышечных волокон — сфинктер Люткенса. Стык между шейкой и пузырным протоком имеет S-образную форму. Патологические процессы, вызывающие изменение соотношений элементов пузырного сифона, отражаются на функции ЖП.

Пузырный проток (ductus cysticus) лежит в толще печеночно-дуоденальной связки, у ее правого края и закрыт довольно толстым слоем субсерозной клетчатки и жира. Представляет собой трубку, несколько уплощенную в переднезаднем направлении. Его калибр, форма отхождения от пузыря, длина, направление и характер впадения в печеночный проток подвержены очень большим колебаниям. Обычно пузырный проток у´же общего печеночного протока и в среднем составляет 3 мм. Отходит от поверхности шейки ЖП, обращенной к печени, изгибается по направлению к воротам печени, далее делает второй изгиб под острым углом, направляясь наискось книзу к печеночному протоку. Возможен S-образный изгиб пузырного протока. Чаще впадение пузырного протока в печеночный происходит в непосредственной близости от шейки ЖП. Однако существует большое разнообразие вариаций длины и форм пузырного протока (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Варианты соединения желчного пузыря и его протока с печеночным протоком: а — отсутствие пузырного протока; б — короткий пузырный проток; в — извитой пузырный проток; г — обычный пузырный проток; д — длинный параллельный пузырный проток; е — спиралевидный пузырный проток; ж — S-образный пузырный проток

Выделяют 3 типа соединения пузырного протока с печеночными протоками. При всех вариантах соединений между протоками формируется открытый кверху острый угол.

1. Короткий пузырный проток впадает в правую боковую поверхность общего печеночного протока под умеренно острым углом. Наблюдается у 33–80% обследованных детей. Наиболее удобная для выполнения холецистэктомии.
2. Длинный пузырный проток (от 2 до 5 см) идет параллельно печеночному протоку и связанной с ним плотной соединительной ткани. Впадает в печеночный проток под очень острым углом с образованием у места впадения острой шпоры. В случаях слияния протоков позади двенадцатиперстной кишки иногда в толще головки поджелудочной железы пузырный проток может иметь длину до 10–14 см. Соответственно удлиняется печеночный проток и укорачивается общий желчный проток (холедох). Наблюдается у 12–49% детей.
3. Пузырный проток спирально обходит печеночный проток сзади и впадает в его заднюю или левую боковую поверхность и даже спереди. Встречается у 8–38% больных.

При последних двух типах впадения пузырного протока в печеночный выделение первого при хирургической операции связано с риском ошибочно перевязать, пересечь или повредить печеночный проток или холедох.