Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, характеризуемое снижением минеральной плотности и ухудшением качества костной ткани, что приводит к хрупкости костей и повышенному риску переломов. Для остеопороза наиболее характерны переломы, возникающие при незначительной травме, следующих локализаций: дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости, проксимального отдела бедренной кости (шейки либо чрезвертельной области), а также компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков.
Эпидемиология
При достижении возраста 50 лет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина до конца своей жизни перенесут остеопорозный перелом [1]. У каждого десятого человека в этом возрасте уже регистрируется хотя бы один компрессионный перелом тела позвонка [2]. У женщин риск перелома проксимального отдела бедренной кости превышает суммарный риск рака молочной железы, яичников и матки, а у мужчин превышает риск рака предстательной железы [1].
Остеопорозные переломы являются тяжелым бременем как для самого пациента, его семьи, так и для медицинской и социальной служб. В российской части международного исследования ICUROS продемонстрировано, что даже через 18 мес после низкоэнергетического перелома любой локализации качество жизни пожилого человека не восстанавливается до уровня, предшествовавшего перелому [3]. Наиболее тяжелые последствия отмечаются при переломе проксимального отдела бедренной кости, особенно у пациентов, не получивших своевременную специализированную травматологическую помощь. Так, в течение года летальность у неоперированных пациентов составляет 36% против 6,7% оперированных, прикованными к постели оставались 31,6 и 1,6% соответственно [4]. Значительное снижение качества жизни, а также повышенная смертность характерны и для переломов позвонков [5].
Факторы риска
Возраст 65 лет и старше является одним из ведущих факторов риска остеопороза. Развитие заболевания также ассоциируется с низкой массой тела (менее 57 кг, ИМТ <20 кг/м2). Имеет значение и потеря массы тела более чем на 10%. Высокий риск остеопороза имеют люди, ограниченные в активности (иммобилизационный остеопороз), употребляющие в пищу мало молочных продуктов, злоупотребляющие алкоголем и курильщики. Важно также учитывать сопутствующую патологию, которая может привести к вторичному остеопорозу (желудочно-кишечные, ревматические, эндокринные заболевания и др.). К лекарственным препаратам, прием которых ассоциируется с развитием остеопороза, относятся глюкокортикоиды, противосудорожные препараты, ингибиторы H+,K+-АТФазы, средства химиотерапии опухолей и т.д. [6]. Помимо факторов риска развития несостоятельной костной ткани, сопровождающейся повышенной хрупкостью, существуют также факторы риска падений. Остеопороз ассоциируется с другими гериатрическими синдромами, такими как старческая астения и саркопения.
Причины развития
В основе развития остеопороза лежит нарушение процессов костного ремоделирования с повышенной резорбцией костной ткани и снижением костеобразования, что приводит к потере костной массы и нарушениям ее микроархитектоники. Главной причиной у женщин является дефицит эстрогенов — в постменопаузе степень снижения уровня эстрадиола в крови достигает 90%. В развитии так называемого сенильного остеопороза большую роль играет также снижение потребления и усвояемости кальция на фоне замедления синтеза активной формы витамина D, следствием чего является развитие вторичного гиперпаратиреоза с ускорением потери костной ткани [7].
Способы диагностики
Остеопороз диагностируется на основании выявления у пациента высокого риска переломов. Существует три независимых способа оценки риска переломов: клинически — на основании факта перенесенного перелома типичной для остеопороза локализации или множественных переломов, денситометрически — при определении низкой минеральной плотности костной ткани (МПК) и на основании выявления высокой 10-летней вероятности переломов с помощью калькулятора FRAX®.
Указание в анамнезе на перенесенный низкоэнергетический перелом
90% низкоэнергетических переломов у пожилых людей обусловлены остеопорозом. При этом каждый перенесенный перелом кости повышает риск последующего в 2–5 раз. Именно поэтому пациенты старших возрастных групп с типичным переломом кости, произошедшим при небольшом уровне травмы, должны рассматриваться как имеющие остеопороз [8]. Доказано, что лечение, назначенное в ближайшие сроки после такого перелома, приводит к существенному снижению риска переломов в будущем [9]. Современная система оказания помощи пожилым людям с переломами строится на маршрутизации пациента после перелома от травматолога к терапевту, который сможет диагностировать остеопороз, назначить соответствующее лечение, организовать наблюдение с контролем приверженности лечению и его эффективности, профилактику падений. Такие службы профилактики повторных переломов уже внедрены в ряде медицинских учреждений нашей страны и продемонстрировали свою клиническую и экономическую эффективность [10].
Определение низкой минеральной плотности костной ткани при остеоденситометрии
Согласно критериям ВОЗ, ведущим диагностическим критерием остеопороза является низкая МПК, которая определяется с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-rays absorptiometry, DXA), называемой также остеоденситометрией, и общепризнанно является «золотым стандартом» диагностики остеопороза и прогнозирования риска перелома. МПК, измеренная с помощью аксиальной DXA [в поясничных позвонках (LI–LIV), общем показателе проксимального отдела бедренной кости или в шейке бедра], хорошо прогнозирует не только риск переломов у нелеченных пациентов, но также снижение риска переломов у пациентов, получивших лечение. У женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше диагноз остеопороза устанавливается при сравнении значения МПК исследуемого с референсным значением молодых здоровых женщин и выражается в стандартных отклонениях (так называемый Т-критерий) [11]. Остеопороз диагностируется, если Т-критерий в любой из указанных выше локализаций равен –2,5 SD (SD — стандартное отклонение) или менее (табл. 10.1).