Глава 9. Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхиальная астма

Хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, характеризуемое персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов [1, 2].

Особенности эпидемиологии и клинической картины у пожилых людей

Заболеваемость пожилых пациентов ХОБЛ растет из-за увеличения продолжительности жизни и популярности курения в обществе. Показатели распространенности среди мужчин старше 70 лет колеблются в различных странах от 19 до 47%, а среди женщин этого возраста от 6 до 33% [2]. В Северо-Западном регионе РФ были выявлены спирометрические критерии ХОБЛ (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 после бронхолитика) у 12,3% участников старше 65 лет [3]. Распространенность обструктивных нарушений в постбронхолитическом тесте среди мужчин в возрасте от 65 до 70 лет была значительно выше, чем среди женщин этого возраста и составила 26,9 и 4,1% соответственно [3].

В 2019 г. ХОБЛ занимала третье место среди причин смертности в мире. Данные исследований продемонстрировали более высокий риск смертности у пожилых людей с ХОБЛ по сравнению с остальной частью населения, что связывают с высокой коморбидностью [4]. На смертность влияют комплексные проблемы и синдромы пожилого человека, сопутствующие заболевания, тяжесть обструктивных нарушений. ХОБЛ, одышка и кашель связаны с более низким качеством жизни [5].

Основной причиной ХОБЛ остается курение [1, 2, 6]. Установлена прямая зависимость между интенсивностью/продолжительностью курения и появлением обструктивных нарушений. В развитии ХОБЛ меньшее значение имеет воздействие аэрополлютантов (органическая и неорганическая пыль, химические пары, общее загрязнение воздуха мелкодисперсной пылью).

Диагностика ХОБЛ у пожилых людей часто сложна. Болезнь нередко маскируется ожидаемым снижением дыхательной функции с возрастом и коморбидными состояниями, например, такими как сердечно-­сосудистые заболевания и мышечная дисфункция. У пожилого человека, если он курит или когда-то курил и/или находился длительное время в условиях загрязненного воздуха, а также жалуется на хронический кашель, одышку, ограничивающую физическую активность, и снижение переносимости физических нагрузок, необходимо заподозрить ХОБЛ. Однако клинические симптомы ХОБЛ имеют низкую чувствительность и специ­фичность. Причинами хронического кашля также могут быть гастро­эзофагеальный рефлюкс, бронхиальная астма и хронический сину­сит. Частыми причинами одышки у пожилых лиц являются сердечная недостаточность и ХОБЛ [8].

ХОБЛ у пожилых часто сочетается с другими гериатрическими синдромами и заболеваниями. Например, дисфагия (нарушение глотания) может стать причиной тяжелого инфекционного обострения ХОБЛ. В определении ХОБЛ указано, что обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1, 2, 7]. Госпитальная летальность пациентов с тяжелым обострением (с гиперкапнией, ацидозом) составляет около 10% [1]. У пожилых людей ХОБЛ часто может сочетаться с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и проявляется более выраженной гипоксемией и гиперкапнией [9]. При повышенной сонливости в дневное время рекомендовано проведение ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии. Ранняя диагностика и соответствующая терапия СОАС снижает смертность.

Влияние на функциональный статус и прогноз

Патогенез ХОБЛ подробно описан в международных и российских клинических руководствах [2, 4, 6, 7]. Основными патологическими процессами, приводящими к появлению симптомов (одышки, кашля, выделения мокроты), патологии малых дыхательных путей, развитию эмфиземы и системных проявлений, являются хроническое воспаление и оксидативный стресс.

ХОБЛ развивается во второй половине жизни человека и проявляется наиболее выраженно у людей старших возрастных групп. Физиологические изменения в легких, связанные с возрастом, в некоторой степени сходны с таковыми при ХОБЛ. Они также способствуют нарушению легочной функции. Среди них: разрушение эластина; постепенное снижение растяжимости грудной стенки, увеличение остаточного объема и значительное увеличение мертвого пространства, уменьшение силы дыхательных мышц, анатомические изменения в паренхиме легкого и периферических дыхательных путях, увеличение воспалительных клеток в бронхиальной ткани [5, 7–11]. Однако основное различие между «старческой эмфиземой», которая связана с потерей эластичности с возрастом, и ХОБЛ заключается в том, что при ХОБЛ происходят разрушение альвеолярных стенок и фиброз малых дыхательных путей. Последствиями этих изменений является снижение пикового потока выдоха, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁). Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ в 70 лет составляет около 74%, что приближается к 70% критерию, используемому для диагностики ХОБЛ согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) [2]. Кроме того, возрастные изменения способствуют повышению вероятности развития ХОБЛ у пожилых людей, подверженных воздействию факторов риска. Указанные возрастные изменения могут привести к гипердиагностике бронхиальной обструкции у лиц пожилого возраста при использовании фиксированного значения и к назначению избыточной терапии [12–14]. Эксперты в области респираторных заболеваний отмечают, что диагноз ХОБЛ комплексный и основывается не только на спирометрических критериях, но и на выявлении факторов риска и хронических респираторных симптомов [2, 4, 15]. Изменения формы грудной клетки у пожилых людей вследствие остеопороза и кифоза также могут вызывать нарушение механики дыхания.