Заболевания печени (преимущественно цирроз) на далеко зашедших стадиях могут повышать риск кровотечения у пациентов с ФП. Кроме того, существенным образом может меняться метаболизм ПОАК, и препараты могут кумулировать в организме.
Первичная оценка риска у пациентов с ФП и хроническими заболеваниями печени должна включать следующее (табл. 9, 10):
- оценка риска тромбоэмболических событий и кровотечений;
- анализ сопутствующей медикаментозной терапии;
- оценка результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели функции печени, СКФ, коагулограмма — АЧТВ, МНО, ПВ);
- выявление факторов высокого риска кровотечений (варикозно расширенные вены пищевода, злоупотребление алкоголем).
Таблица 9. Определение стадии цирроза печени по классификации Чайлд–Пью
| Параметр | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Энцефалопатия | Нет | Стадия 1–2 | Стадия 3–4 |
| Асцит | Нет | Легкий | Средний–тяжелый |
| Билирубин | <34 | 34–50 | >50 |
| Альбумин, г/л | >35 | 28–35 | <35 |
| МНО | <1,7 | 1,71–2,3 | >2,3 |
Таблица 10. Возможность использования различных представителей класса прямых оральных антикоагулянтов в зависимости от стадии цирроза
| Чайлд–Пью | Дабигатран | Апиксабан | Эдоксабан | Ривароксабан |
| А (5–6 баллов) | Не снижать дозу |
| В (7–9 баллов) | С осторожностью (контроль общего анализа крови, функции почек, коагулограммы, выявление признаков скрытого кровотечения, возможное снижение дозы ПОАК) | Не использовать |
| С (10–15 баллов) | Не использовать |
В случае выявления высокого риска кровотечения принимается решение об отказе от антикоагулянтной терапии или о поиске альтернативных стратегий профилактики инсульта (окклюдер ушка левого предсердия).
При наличии низкого или умеренного риска кровотечений необходимо сделать следующее:
- провести оценку выраженности цирроза по шкале Чайлд–Пью;
- проверить возможность назначения ПОАК в зависимости от определенной стадии цирроза;
- проанализировать риск возможных лекарственных взаимодействий;
- принять решение о назначении ПОАК на врачебном консилиуме (не одним врачом).
Таким образом, при циррозе на стадии С назначение ПОАК запрещено, на стадии В нельзя применять ривароксабан, а остальные ПОАК — с осторожностью (в уменьшенных дозах, а также под тщательным контролем общего анализа крови, печеночных ферментов, показателей коагулограммы).