Лечение туберкулеза половых органов

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза вне зависимости от локализации инфекционного процесса и заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект) [1]. Режим химиотерапии, подразумевающий комбинацию противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приема определяются в зависимости от чувствительности возбудителя и регламентируются клиническими рекоменда­циями [1].

M. tuberculosis может быть чувствительна ко всем противотуберкулезным препаратам; к сожалению, доля таких штаммов неуклонно снижается. M. tuberculosis может быть монорезистентна к одному из противотуберкулезных препаратов. Полирезистентность подразумевает устойчивость МБТ к двум препаратам и более, за исключением изониазида и рифампицина. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) означает, что МБТ резистентна как минимум к изониазиду и рифампицину — основным противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость определяется как устойчивость к любому фторхинолону и как минимум к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину и амикацину) в дополнение к множественной лекарственной устойчивости.

Всего в лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии, которые выбирают исходя из индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости M. tuberculosis.

Химиотерапия проводится в две фазы.

1. Фаза интенсивной терапии, которая направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию M. tuberculosis. Цель интенсивной терапии — скорейшее прекращение бактериовыделения и предотвращение развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

2. Фаза продолжения лечения направлена на подавление оставшейся микобактериальной популяции. Эта фаза обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

ТЖПО, как и прочие формы внелегочного туберкулеза, олигоба­циллярен, более чем в половине случаев не удается подтвердить диа­гноз микробиологически и, соответственно, определить лекарственную чувствительность возбудителя. Таким образом, M. tuberculosis в организме безусловно присутствует и проявляет активность, что подтверждают клинико-лабораторные и морфологические находки, но идентифицировать патоген не представляется возможным. Тем не менее, даже если МБТ не найдена, следует оценить риск ее резистентности, для чего уточняют: лечилась ли ранее пациентка от туберкулеза, какие принимала препараты, приверженность к лечению, исходы предыдущего лечения, контакт с больным пациентом с туберкулезом.

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют:

• на противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувст­вительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол (ЕМБ-Фатол 400^♠), стрептомицин;
• противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ): бедаквилин (Сиртуро^♠), линезолид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спар­флоксацин, деламанид (Дельтиба^♠), канамицин, амикацин, капреомицин, имипенем, меропенем, циклосерин, теризидон (Локсидон^♠), протионамид (Петеха^♠), этионамид (Этионамид-Эдвансд^♠), пара­аминосалициловая кислота (ПАСК), тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат (Перхлозон♠);
• ВОЗ рекомендует деление препаратов на три группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда:
  • группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин (Сиртуро^♠) и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний;
  • группа B: циклосерин или теризидон (Локсидон^♠) и некоторые другие препараты, не зарегистрированные в Российской Федерации, условно рекомендованы в качестве препаратов второго выбора;
  • группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда.

1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза.

• Рекомендуется в интенсивной фазе терапии для полного подав­ления микробной популяции назначать комбинации из следующих лекарственных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида.
• Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к вышеуказанной комбинации препаратов назначать этамбутол (ЕМБ-Фатол 400^♠) или стрептомицин для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя.
• Рекомендуется в фазе продолжения терапии назначать комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина.

2. Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза.

• Рекомендуется проводить лечение длительностью не менее 6 мес.
• После 6 мес терапии лечение продлевают в следующих случаях:
  • при сохранении бактериовыделения после приема 90 доз;
  • при отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз;
  • при распространенном деструктивном процессе.

3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза.

• Рекомендуется проводить лечение длительностью не менее 18 мес.
• Рекомендуется в интенсивной фазе терапии назначать комбинации, одновременно включающие пять-шесть противотуберку­лезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбу­дителя, из которых четыре наиболее эффективны. Например, больному назначают один из препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин (Сиртуро^♠), линезолид, циклосерин или теризидон (Локсидон^♠), а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
• При сохранении лекарственной чувствительности возбудителя к фторхинолонам рекомендуется назначать левофлоксацин, или моксифлоксацин, или спарфлоксацин.
• Рекомендуется также включать бедаквилин (Сиртуро^♠). Этот препарат лучше назначать в сочетании с левофлоксацином, поскольку доказана безопасность их совместного применения. Назначение одновременно моксифлоксацина и бедаквилина (Сиртуро^♠) потенцирует развитие кардиотоксичности.
• Рекомендуется назначать линезолид, циклосерин или теризидон (Локсидон^♠). Возможно также дополнительно включать в схему терапии этамбутол (ЕМБ-Фатол 400^♠), пиразинамид, капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности к ним возбудителя.
• При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему лечения можно включить деламанид (Дельтиба^♠), протионамид (Петеха^♠) или этионамид (Этионамид-Эдвансд^♠), имипенем + циластатин или меропенем, аминосалициловую кислоту, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат (Перхлозон♠).
• Рекомендуется в фазе продолжения лечения назначать комбинации, одновременно включающие не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.