Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез предстательной железы (ТПЖ) всегда считался заболеванием, необычайно трудным для ранней диагностики в силу отсутствия характерных клинических и лабораторных проявлений и невысокой частоты обнаружения МБТ в секрете простаты и/или эякуляте, а ведь результаты лечения больных туберкулезом напрямую зависят от своевременности диагностики. Туберкулез простаты — заболевание, передающееся половым путем.

У половины больных ТПЖ поводом обращения к врачу были различные нарушения мочеиспускания, дизурия; 40% мужчин жаловались на боль в промежности; 59% — и в поясничной области. Лабораторные исследования у 85% пациентов показали повышенное содержание лейкоцитов в осадке мочи, а у 78% — в секрете простаты. Эритроциты присутствовали у 53% больных в моче и у 29% — в секрете. МБТ в дериватах половых желез была обнаружена лишь в 36% случаев. У 79% больных туберкулезный простатит сочетался с нефротуберкулезом, у 31% — с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев был диагностирован изолированный туберкулез простаты [2, 3]. Туберкулез простаты в структуре туберкулеза мочеполовых органов имеет повышенную важность, поскольку это заболевание, передающееся половым путем, ведет к бесплодию; сопровождается, подобно неспецифическому простатиту, формированием хронической тазовой боли; отрицательно влияет на половую функцию в целом. У больных туберкулезом легких МБТ в эякуляте были обнаружены редко (0,08% случаев), при сочетании туберкулеза с гепатитами МБТ в эякуляте выявляли у 19%, в секрете — у 13%. У пациентов, страдающих одновременно туберкулезом, гепатитом и сифилисом, частота выявления МБТ в эякуляте возрастала до 49%, в секрете — до 44% [4].

Мы рекомендуем руководствоваться следующим алгоритмом обследования больного с подозрением на ХП неустановленной этиологии (в котором, учитывая эпидемическую ситуацию, в первую очередь следует заподозрить туберкулез).

1. Сбор анамнеза. Указание на перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулез любых локализаций, особенно диссеминированные формы; наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами должны насторожить в отношении туберкулеза.

2. Осмотр и физикальное обследование половых органов. Тубер­кулез простаты, как и другие формы туберкулеза мочеполовой системы, может осложняться образованием свищей (рис. 15); в этом случае обычно выделяются МБТ, устойчивые по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату.

Рис. 15. Свищевая форма туберкулеза предстательной железы (из архива автора)

3. Трехстаканная проба мочи. В 1968 г. E.M. Meares и T.A. Stamey предложили так называемый четырехстаканный тест. Это антифизиологичное, трудоемкое и дорогостоящее исследование совершенно не­обоснованно считается «золотым стандартом», хотя, по данным мировой литературы, в повседневной практике применяется не более чем 10% урологов. Оптимальной является трехстаканная проба, которая выполняется следующим образом. После туалета наружных половых органов больному предлагают помочиться примерно равными порциями в три емкости последовательно, не прерывая струю. Первая порция отражает состояние мочеиспускательного канала, вторая — почек и мочевого пузыря. Наличие патологических элементов в третьей порции свидетельствует о неблагополучии предстательной железы, так как именно эта порция контаминируется содержимым простаты, которая, будучи наружным сфинктером мочевого пузыря, сокращается в конце мочеиспускания. Очень важно — трехстаканный тест непременно следует выполнять до пальцевого ректального исследования, чтобы получить истинное представление о состоянии верхних мочевыводящих путей. Некоторые руководства рекомендуют ограничиться двухстаканным тестом, но при этом невозможно оценить состояние почек и мочевого пузыря, поскольку первая порция будет содержать смыв с мочеиспускательного канала, а вторая будет контаминирована секретом простаты [7, 8, 15].

4. Ректальное исследование с забором секрета с последующим исследованием нативного мазка методом световой микроскопии и окрашенного по Граму. Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике ХП любой этиологии, в том числе туберкулезного, но принципиально важна последовательность выполнения диагностических приемов [14]. Выполнение пальцевого ректального исследования с массажем простаты на первичном приеме приводит к контаминации мочи секретом железы, и врач не сможет объективно оценить состояние почек. Именно поэтому необходимо начинать обследование с трехстаканной пробы мочи, причем струя мочи не должна прерываться, затем уже выполнять ректальное исследование с забором секрета; если он не получен, следует сделать общий анализ мочи после массажа простаты.

В последнее время появилась тенденция отказываться от пальце­вого ректального исследования, подменяя его ТРУЗИ, при этом вме­сто секрета простаты ограничиваются анализом эякулята. Это глубоко порочная практика. Во-первых, информация, полученная при пальпации предстательной железы, незаменима, ТРУЗИ ее только дополняет. Во-вторых, в эякуляте содержится секрет только тех долек простаты, чьи выводные протоки свободны, а из наиболее пораженных долек секрет нужно выдавливать механически — как из-за атонии их гладкой мускулатуры, так и по причине гнойно-некротических пробок. Не всегда при массаже удается получить секрет — по разным причинам. Так может произойти при фиброзе или склерозе простаты, после прошедшей накануне эякуляции (поэтому эякулят для исследования собирают после того, как получен секрет), при выраженной болезненности железы. В таком случае больному предлагают помочиться небольшой порцией непосредственно после пальцевого ректального исследования и рассматривают полученный смыв как аналог секрета предстательной железы. Полученный секрет помещают на предметное стекло и накрывают каплю покровным стеклом, после чего препарат направляют в лабораторию для световой микроскопии. Другую каплю собирают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в бактериологическую лабораторию; для получения достоверных результатов между забором материала и посевом должно пройти не более часа. Следующую, третью каплю аккуратно размазывают по стеклу и оставляют для подсыхания — этот препарат будет впоследствии окрашен по Граму. После чего из мочеиспускательного канала берут соскоб для ДНК-диагностики методом ПЦР внутриклеточных инфекций и вирусов, передающихся половым путем. Этот материал можно заморозить, однако следует помнить, что после размораживания он должен быть срочно запущен в диагностический процесс, повторное замораживание недопустимо. Повторим: если секрет не был получен, для всех тестов используют первые капли мочи, выпущенной после массажа предстательной железы.