Глава 21. Пиелонефрит

Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и вовлечением паренхимы.

Терминология

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции. Сопровождается лихорадкой >38 °C в подавляющем большинстве случаев, поэтому в иностранной литературе встречается синонимичный термин «фебрильная инфекция мочевыводящих путей».

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции мочевыделительной системы. Диагностируется при сохранении признаков заболевания в течение 6 мес от ее начала и при наличии за этот период не менее двух рецидивов.

Первичный пиелонефрит — заболевание, при котором при использовании современных методов диагностики не удается выявить причины, способствующие развитию воспалительного процесса в почках.

Вторичный пиелонефрит — развивается на фоне органических, функциональных, обменных изменений органов мочевыделительной системы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Выделяют пять степеней тяжести ПМР, уже при 3-й степени моча попадает в лоханки. Нарушения уродинамики приводят к деформации чашечно-лоханочной системы при 4-й и 5-й степенях ПМР.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является ПМР, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам ПН и склерозированию почечной ткани.

Инфекция мочевыделительной системы — воспалительный процесс уротелия в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию, возникающий в ответ на появление патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях. Клинически проявляется воспалительным процессом, сопровождающимся появлением лейкоцитурии и бактериурии (или изолированной бактериурии).

Бактериурия — наличие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря.

Различают симптоматическую бактериурию (симптомы интоксикации, дизурии, болевой, абдоминальный синдром) и бессимптомную. О бессим­птомной бактериурии речь идет при выявлении одного или более видов бактерий, растущих в моче в диагностическом титре (в количестве >10⁵ КОЕ/мл) в двух последовательных пробах мочи. При этом у ребенка отсутствуют какие-либо жалобы и клинические симптомы заболевания мочевыделительной системы, нет лейкоцитурии и нет необходимости проводить антибактериальную терапию.

Эпидемиология

В структуре патологии мочевыделительной системы микробно-воспалительные заболевания составляют 70–80%. По данным ВОЗ, частота встречае­мости острого пиелонефрита составляет от 15 до 54 человек на 1000 детского населения, занимая второе место после ОРВИ.

На первом году жизни мальчики и девочки болеют одинаково часто. Способствуют развитию ПН в этот период врожденные аномалии развития мочевыделительной системы у детей. Одна из причин ПН в этом возрасте у мальчиков — физиологический фимоз. После года девочки в силу анатомо-физиологических особенностей строения мочеполовой системы и особенностей гормонального фона болеют чаще (65–70%). У мальчиков после года заболевание обычно развивается на фоне аномалий мочевыводящих путей (30–35% обращений).

Этиология

Возбудителем ПН чаще всего является кишечная палочка (Escherichia coli) (70–90% случаев). Кроме того, ПН могут вызвать и другие грамотрицательные возбудители: Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp., Ser­ratia. Грамположительные микроорганизмы: энтерококки, Streptococcus agalactiae являются причиной возникновения ПН у новорожденных, Staphylo­coccus saprophyticus — у подростков, ведущих половую жизнь. Более редкие возбудители ПН — Chlamydia, Ureaplasma, Micoplasma, Staphylococcus epidermidis или aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибы рода Candida. Грамположительные микроорганизмы являются этиологическим фактором в 7–9% случаев, смешанная флора наблюдается у 12–25% пациентов.

Важный признак в развитии ПН — это выраженность патогенных свойств микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы, железосвязывающих белков, ингибиторов иммунной системы и пр.). Уропатогенные штаммы Е. coli обладают специфическими факторами вирулентности, облегчающими их фиксацию в мочевыводящих путях. У них имеются реснички Р-фимбрии, которые дают возможность прикрепляться к эпителию мочевыводящих путей, способствуют образованию конгломератов бактерий и биопленок, позволяют перемещаться против тока мочи. Выделяемые Е. coli эндотоксины снижают перистальтику мочевых путей вплоть до их полной блокады и функциональной обструкции. О-антигены бактерий определяют эндотоксический эффект. К-антигены препятствуют опсонизации и фагоцитозу микроорганизмов. Опсонизация (от др.-греч. «снабжение пищей») представляет собой процесс адсорбции опсонинов (антител, комплемента) на поверхности микроорганизмов, который облегчает их фагоцитоз. Лейкоциты в ответ на связывание патогена синтезируют ­цитокины или выделяют токсичные вещества, вызывающие гибель опсонизированных клеток.

Наличие факторов вирулентности у Е. coli обеспечивается генами fimH, AFA, AER, papEF и др. Адгезия бактерий к уроэпителию препятствует их механическому вымыванию из мочевых путей. Эндотоксический эффект ведет к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное передвижение микробов (против тока мочи). В итоге возбудители колонизируют почки и вызывают повреждение почечной ткани.

При хронической форме ПН встречаются L-формы бактерий, протопласты (бактерии, лишенные клеточной оболочки). Вирусные инфекции могут способствовать обострению персистирующей бактериальной инфекции. При длительной антибактериальной терапии возможна грибковая этиология ПН.