В конце 2019 г. новый подтип коронавируса, названный коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), был идентифицирован как причина группы случаев пневмонии в Ухане, городе в китайской провинции Хубэй. Вирус быстро распространился по миру, вызвав глобальную пандемию заболевания, названного ВОЗ коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). На ранних стадиях пандемии COVID-19 доля подтвержденных случаев среди детей была относительно небольшой, и считалось, что дети редко заражаются SARS-CoV-2. Последующие наблюдения показали, что у детей и подростков инфекция SARS-CoV-2 протекает либо бессимптомно, либо сопровождается минимальной клинической симптоматикой. В связи с этим истинная заболеваемость недооценивается из-за низкого уровня тестирования у детей на SARS-CoV-2 вирус.
Несмотря на то, что в педиатрической практике инфекция COVID-19 протекает значительно легче, чем у взрослых, и риск госпитализации и развития опасных для жизни осложнений у них достоверно ниже, описаны случаи развития у детей мультисистемного воспалительного синдрома (МВС-Д). Что касается распространения заболевания, то дети не вносят большого вклада в распространение SARS-CoV-2. Это связано с тем, что риск передачи от бессимптомного человека с инфекцией SARS-CoV-2 меньше, чем риск от человека с симптомами, а симптоматика у детей, как правило, отсутствует.
Эпидемиология
В наблюдениях, проведенных в разных странах, дети и подростки до 19 лет составляли менее 2% всех лабораторно подтвержденных случаев заражения SARS-CoV-2 на ранних этапах пандемии без существенной вариации по возрастным категориям. По мере развития пандемии COVID-19 число инфицированных детей значительно увеличилось. Данные ВОЗ показывают, что дети в возрасте до 18 лет составляют примерно 8,5% зарегистрированных случаев, обычно с легкой формой заболевания. Возможно, это связано с тем, что критерии тестирования на SARS-CoV-2 изменились по мере того, как в ходе пандемии менялись риски заражения, симптомы, связанные с COVID-19, возможности лабораторного тестирования и приоритетные группы населения. Временные тенденции зарегистрированной заболеваемости среди детей и подростков в возрасте 0–17 лет согласуются с тенденциями, наблюдаемыми среди взрослых. Что касается возрастных групп, то среди детей в возрасте до 18 лет с инфекцией SARS-CoV-2 отмечена тенденция к росту заболеваемости у подростков 14–17 лет. Основываясь на ретроспективных серологических исследованиях, зарегистрированное количество лабораторно подтвержденных случаев инфекции SARS-CoV-2 у детей, вероятно, занижено, учитывая высокую долю легких и бессимптомных случаев, в которых тестирование может не проводиться.
Исследования показывают, что дети не являются основным вектором передачи SARS-CoV-2 в сообществе. Характерная черта современной пандемии — это преобладающее направление передачи вируса: от взрослого к ребенку, а не от ребенка к взрослому. В частности, только в 8% семей у ребенка симптомы заболевания появились раньше, чем у любого другого члена семьи. В семьях наиболее частым источником инфекции является родитель (более 50%), в то время как лишь в 4% случаев источником оказывается брат или сестра ребенка.
Для того чтобы уменьшить передачу вируса, многие страны закрыли школы на национальном уровне. Эпидемиологическое расследование показало, что передача SARS-CoV-2 в школах касается лишь меньшинства случаев COVID-19 в большинстве стран, особенно при применении мер инфекционного контроля. В Швеции школы и дошкольные учреждения оставались открытыми, однако не сообщалось о высокой заболеваемости COVID-19 в тяжелой форме среди детей. Проспективные когортные исследования с использованием тестирования, проведенные на разных континентах, показали, что дети и учителя не внесли значительного вклада в передачу COVID-19 при посещении образовательных учреждений. Было отмечено, что распространение инфекции в школах можно резко сократить при строгом соблюдении санитарных мер (частая очистка контактных поверхностей, регулярное и временное проветривание помещений, гигиена рук и использование лицевых масок внутри и вне классной комнаты, соблюдение физической дистанции между детьми и своевременная изоляция заболевших). Более того, закрытие школ крайне негативно влияет на физическое состояние детей и подростков, их социальное взаимодействие и благополучие и связано с психологическими проблемами, риском ожирения и экранной зависимостью. Эти данные подтверждают устоявшееся мнение о том, что риски закрытия школ не перевешивают потенциальные выгоды. В целом данные различных исследований и тот факт, что заболеваемость среди детей младшего возраста значительно ниже, позволяют предположить, что риск передачи SARS-CoV-2 среди детей, связанный с открытием детских садов и начальных школ, может быть ниже, чем в средних школах и университетах.
Отличие патогенеза COVID-19 у детей и взрослых
Существует несколько объяснений того, почему дети заражаются реже и переносят инфекцию SARS-CoV-2 легче, чем взрослые. Это может быть связано с тем, что у детей реже встречаются сопутствующие заболевания, такие как гипертония, диабет и хронические заболевания легких, которые связаны с тяжелым течением инфекции. Объяснением может быть и тот факт, что дети чаще болеют другими коронавирусами в осенне-зимний период и имеют более высокий уровень антител к ним. Антитела, направленные против сезонных коронавирусов у детей и подростков, могут обеспечить некоторую защиту, в то время как уменьшение частично перекрестно-реактивных сезонных коронавирусных антител у пожилых людей может стать негативным фактором, обеспечивающим тяжелое течение COVID-19. Известно, что вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки, связываясь с рецептором ангиотензинпревращающего фермента-2 (ACE2). Предполагается, что дети были менее чувствительны к COVID-19, потому что функциональная активность (например, связывающая способность) а также степень экспрессии ACE2 в назальном эпителии у детей ниже, чем у взрослых. Другое объяснение менее тяжелых симптомов у детей состоит в том, что дети в основном заражаются от взрослых членов их семей.
Таким образом, дети заражаются вторым или третьим поколением вируса, который может иметь пониженную патогенность. Кроме того, дети обладают более эффективным врожденным противовирусным иммунитетом, и они могут иначе реагировать на патогены, чем взрослые. У здоровых детей до 4–5 лет уровень лимфоцитов и, особенно, NK-клеток, выше, чем у здоровых взрослых. Кроме того, частые вирусные инфекции в период детства и вакцинации живыми вакцинами могут вызвать состояние повышенной активации врожденной иммунной системы, что приводит к более эффективной защите от различных патогенов. Наконец, одновременное присутствие других вирусов в слизистой оболочке дыхательных путей детей может конкурировать с SARS-CoV-2.