Системные факторы
Роль контроля метаболизма в ответе на лечение у пациентов с ДМО активно обсуждалась, и в разных исследованиях были получены противоречащие друг другу результаты.
В ряде исследований были получены результаты, согласно которым функциональное улучшение у пациентов с ДМО не зависело от гликемического контроля, предшествующей медикаментозной терапии сахарного диабета, артериального давления, индекса массы тела или функции почек. В частности, в ходе ретроспективного анализа данных исследований RIDE и RISE было установлено, что не связанные с органом зрения факторы при системном лечении сахарного диабета не влияли на ответ на лечение ранибизумабом со стороны органа зрения у пациентов с ДМО. Аналогичные данные были получены при применении афлиберцепта в исследованиях VIVID и VISTA [35].
Противоположные результаты были получены в ходе ретроспективного анализа данных исследования Protocol T, в котором авторы настоятельно рекомендовали гликемический контроль, так как установили, что более низкий уровень HbA1c коррелирует со степенью улучшения зрения во время анти-VEGF-терапии.
- Хроническая почечная недостаточность [110].
Гипергликемия предопределяет системную дисфункцию эндотелия сосудов с последующим нарушением функции мелких сосудов, что может способствовать развитию и прогрессированию как диабетической ретинопатии, так и хронической почечной недостаточности. Микроальбуминурия и расчетная скорость клубочковой фильтрации — самые важные маркеры функции почек. Общеизвестно, что более тяжелая протеинурия связана с диабетической ретинопатией на поздней стадии и ДМО.
Это подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода, так как трудно поддающийся лечению ДМО может быть проявлением почечной недостаточности.
Факторы, связанные с органом зрения
На конечный функциональный результат при ДМО влияли исходная МКОЗ и раннее улучшение МКОЗ после лечения.
В исследовании Protocol T отмечалось, что, когда снижение МКОЗ на исходном уровне было небольшим (в диапазоне от 20/32 до 20/40), между препаратами отсутствовали явные различия в контексте улучшения зрения. При умеренном снижении МКОЗ на исходном уровне (в диапазоне от 20/50 до 20/320) афлиберцепт обеспечивал более выраженное улучшение остроты зрения, чем бевацизумаб и ранибизумаб, за 2 года.
DRSS описывает тяжесть ДР, классифицируя ее на 13 уровней с повышающимся риском развития пролиферативной ДР. Оценка по шкале DRSS была единственной исходной характеристикой, которая была связана со снижением тяжести ретинопатии в разных группах лечения. Менее благоприятная исходная оценка по шкале DRSS связана с более высокими шансами на улучшение.
Поскольку интравитреальное лечение требует ежемесячных или двухмесячных повторных инъекций для достижения оптимальной эффективности, недавние исследования были сосредоточены на расширенных системах доставки лекарств для увеличения интервалов лечения в долгосрочной перспективе. Увеличение дозы и увеличение молекулярной массы лекарств, интравитреальные имплантаты и наночастицы, гидрогели, комбинированные системы и системы доставки через порты в настоящее время находятся
&hide_Cookie=yes)
Рис. 171. Пути доставки лекарственного средства в глаз
в стадии доклинических и клинических исследований. Кроме того, были оценены менее инвазивные способы доставки лекарственных средств, такие как местный, субконъюнктивальноый, супрахориоидальный, субретинальный и транссклеральный. Несмотря на последние достижения в области офтальмологической фармакологии, повышение эффективности препарата с высокой биодоступностью для глаз при одновременном предотвращении системных и местных побочных эффектов является довольно сложной задачей [163].
Модифицированные системы доставки лекарств могут повысить эффективность доставки за счет продления периода полувыведения, замедленного высвобождения препарата, лучшей биосовместимости и защиты от биологического разложения лекарственных средств. Было исследовано несколько способов периокулярного введения лекарств, которые считаются менее инвазивными, чем интравитреальные инъекции. На рис. 171 представлено несколько путей доставки лекарств, включая местный, субконъюнктивальный, супрахориоидальный, субретинальный, транссклеральный и интравитреальный.