14 сентября 2022 г. в канун Всемирного дня безопасности пациентов министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко выступил в Российском университете дружбы народов с программным докладом об обеспечении безопасности пациентов, основой которой представил проблему назначения лекарственных средств: без показаний, вопреки инструкции к препаратам, многочисленность последних, что выявлено у 10% больных в стационарах страны. Он обратил внимание на «культуру среды безопасности» — от руководителей медицинских организаций, лидеров мнений до каждого медицинского работника. Нормативная база уже существует и будет жестко контролироваться уполномоченными организациями. 25 декабря 2018 г. Президентом РФ В.В. Путиным был подписан Федеральный закон «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций». Радикально изменились правила медикаментозного лечения всех заболеваний, рубрицированных в МКБ-10, а с 2021 г. — в МКБ-11.
Упомянутый закон — весьма прогрессивный и востребованный. За последние 30 лет Государственная фармакопея стала содержать на порядок больше наименований препаратов по сравнению с началом 90-х годов ХХ века: попробуй разобраться! Да еще агрессивная дистрибуция «своих» препаратов рядом компаний, фирм и фирмочек. Пример в акушерстве: Магне В6 — хороший препарат при целом ряде болезней: антиаритмическое средство, транквилизатор... Но даже фирма-изготовитель не позиционирует и не регистрировала его как... средство пролонгирования беременности. Но это сделали дистрибьюторы, внушив чуть ли не поколению врачей мысль о его полезности именно во время беременности и для профилактики угрожающего невынашивания беременности. Токолитическим действием магний не обладает, а его успешное применение при угрожающем аборте и преждевременных родах было связано с тем, что угрозы не было. За угрожающий выкидыш до внедрения цервикометрии принимали различные другие причины (около 10) болей в нижних отделах живота у беременной, поэтому препараты, содержащие магний, еще раз подчеркнем, — идеальные в случаях преэклампсии для профилактики судорожного синдрома, — неприменимы для токолиза и могут назначаться с 26 нед для церебропротекции при угрожающих и начавшихся преждевременных родах.
А беременные покупают этот ненужный и весьма недешевый Магне В6 и пьют с неизвестно какой целью, устраняя ничем не доказанный «магниевый дефицит».
Именно подобной «самодеятельности» препятствует цивилизованное лечение по протоколам, в строгом соответствии с клиническими рекомендациями. И не надо думать, что это сковывает инициативу врача. Если есть веские доказательства необходимости другого препарата, то создается врачебная комиссия (как правило, из заведующего отделением и двух врачей), письменное заключение которой может заменить, дополнить рекомендацию и даже назначить препарат off-label (вне инструкции).
28 февраля 2019 г. опубликован приказ Минздрава России № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». В нем прямо указано (п. 149), что медицинские организации штрафуются за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: необоснованное назначение лекарственной терапии [код 3.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)].
Это прямое следствие еще одного важного приказа Минздрава России от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения»См. приложение..
Необходимость осмысления лекарственного обеспечения клинических протоколов, уже утвержденных Минздравом и Минюстом, принципов действия, фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, а главное — противопоказаний, была подтверждена первым изданием этой книги, тираж которой быстро разошелся по всей стране. Очередное, четвертое издание содержит выдержки (медикаментозное лечение и профилактика заболеваний) из утвержденных и действующих клинических рекомендаций с перечнем упомянутых в них препаратов и их кратким описанием на основе официальных инструкций.
Структура издания пересмотрена: протоколы размещены по алфавиту, аннотации ко всем препаратам приведены в конце руководства. Обращаем внимание, что клинические рекомендации обновляются каждые 3 года и не чаще 1 раза в 6 месП. 10 Порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра приказа Минздрава России от 28 февраля2019 г. № 103 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». и вводятся в действие постепенно. Актуальные протоколы размещены в официальном рубрикаторе Минздрава России по адресу https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend, а в удобном для чтения виде представлены на сайте spnavigator.ru и в приложении для смартфонов SPNavigator (проект ООО «Медиабюро StatusPraesens»).