Глава 4. Коморбидность, полипрагмазия и нежелательные лекарственные реакции у пожилых

Старение является основным фактором риска большинства хронических заболеваний [1], что может быть связано со сходностью их патогенеза, в частности развитием окислительного стресса и хронического воспаления (рис. 4.1) [2]. Существуют этиологические и патофизиологические взаимодействия между такими часто встречающимися хроническими заболеваниями, как СД, СН и другие ССЗ, ХБП.

Согласно многочисленным исследованиям, коморбидность в гериатрии является скорее правилом, чем исключением [3]. Распространенность мультиморбидности среди пожилых людей колеблется от 55 до 98% [4].

Значительная часть пожилых пациентов страдают полиморбидностью, т.е. имеют не менее 2 сопутствующих хронических заболеваний. Согласно анализу данных Биобанка Великобритании, распространенность полиморбидности в объединенной группе лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст 58 лет) составляет 58,6% [5]. Среди лиц в возрасте старше 65 лет примерно у 50% наблюдается не менее 3 хронических патологий, а у 20% — 5 и более [6].

Рис. 4.1. Роль воспаления в развитии хронических заболеваний в пожилом возрасте [3]. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность

По данным систематического обзора 39 исследований, распространенность полиморбидности среди людей в возрасте 65 лет и старше, обращающихся за первичной медицинской помощью, составила 95,1% [7]. В перекрестном исследовании в Шотландии с участием 1,7 млн человек полиморбидность была выявлена у 81,5% пациентов старше 85 лет (первичное звено медицинской помощи) [8].

В РФ есть данные о полиморбидности пациентов пожилого возраста, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения, у них одновременно диагностируют 5–8 нозологических форм. Максимальное число сопутствующих заболеваний наблюдается у лиц 75–85 лет (рис. 4.2), это объясняется тем, что до более старшего возраста доживают лишь самые здоровые люди.

Рис. 4.2. Число заболеваний у пациентов терапевтических отделений геронтологических стационаров в РФ [9]

Распространенная хроническая сопутствующая патология у пожилых пациентов включает ИБС, другие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких, СД, артриты, злокачественные новообразования, когнитивные расстройства, нарушения зрения и депрессию.

Самыми распространенными хроническими заболеваниями у пожилых являются заболевания сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Рост показателей распространенности ССЗ достигает состояния плато примерно в возрасте 75 лет, в то время как показатели распространенности ментальных расстройств увеличиваются с 18% в возрасте 77–84 года до 36% в возрасте 85 лет и более [10].

В целом ССЗ страдают более 90% пожилых людей, заболеваниями нервной системы — 70%, заболеваниями суставов — 60%, СД — более 25%. Примерно каждый 4-й пожилой пациент имеет выраженные нарушения зрения и слуха, 6% — тяжелую форму старческого слабоумия [11].

В шотландском исследовании наиболее распространенная коморбидность среди лиц в возрасте старше 75 лет включала в себя гипертоническую болезнь (61,9%), ишемическую болезнь сердца (31,2%), хроническую боль (23,6%) и ХБП (18,5%) [12]. В число 10 других самых распространенных состояний входили депрессия, СД, запоры, инсульт, заболевания щитовидной железы и потеря слуха.

Сочетание метаболических нарушений и патологии сердечно-сосудистой системы является одним из наиболее распространенных вариантов коморбидности у пожилых пациентов.
В исследованиях J.W. Davis и соавт. (2011) было продемонстрировано, что одновременное наличие гиперлипидемии, диабета и гипертензии встречается у пациентов старше 35 лет значительно чаще, чем каждое из этих состояний в отдельности, рис. 4.3 [13].

Рис. 4.3. Ассоциированная с возрастом частота гиперлипидемии, гипертензии и диабета [13]

В некоторых исследованиях удалось выявить наиболее часто встречающиеся кластеры коморбидности у пожилых. В частности, инсульт входит в кластер, также включающий СД, хроническую СН, ХБП и печеночную недостаточность [14].

Полиморбидность является одним из главных факторов риска снижения функции различных органов, развития когнитивных нарушений и гериатрических синдромов, инвалидизации и преждевременной смерти у пожилых [15]. Наличие в анамнезе у 60-летних пациентов трех наиболее широко распространенных заболеваний (инсульт, СД и инфаркт миокарда) ассоциируется с сокращением ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 15 лет, двух из них — на 12 лет [16]. В табл. 4.1 приведены данные о распространенности различных заболеваний у пациентов разных возрастных групп (сравнительные данные за 2001 и 2006 гг.).

Таблица 4.1. Распространенность заболеваний у пациентов пожилого
и старческого возраста [17]