А.Е. Каратеев
РА — хроническое прогрессирующее заболевание, оказывающее серьезное негативное влияние на здоровье и непосредственно угрожающее жизни. Постоянная боль, утомляемость, психоэмоциональные проблемы и нарастающее нарушение функции опорно-двигательного аппарата, связанные с хроническим деструктивным артритом и системной воспалительной реакцией, определяют тяжелые страдания и значительное снижение качества жизни пациентов с этим заболеванием [1–3]. По данным метаанализа 31 исследования, качество жизни больных РА (оценка по SF-36) более низкое, чем у больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией [4].
Современная патогенетическая терапия РА основана на использовании широкого спектра препаратов, подавляющих аутоиммунное воспаление, — синтетических БПВП (сБПВП), среди которых важнейшую роль играет метотрексат; ГИБП — ингибиторов ФНО-α, СD80/СD86 (костимуляции Т-лимфоцитов), CD20 и ИЛ-6, а также тсБПВП — иJAK. Активное применение БПВП и постоянный контроль течения заболевания в соответствии с современной концепцией Treat to target обеспечивает достижение главной терапевтической цели — ремиссии или низкой воспалительной активности (НВА) у большинства пациентов [1–3].
Большая серия клинических исследований и опыт реальной клинической работы подтверждают успехи современной ревматологии в лечении РА. Так, по данным I. Scott et al. [5], в ходе программы TITRATE в течение 10 лет наблюдавших 571 пациента в двух клинических исследованиях и 1693 пациентов в реальной клинической практике, ремиссия или ремиссия/НВА РА по DAS28-СОЭ (<2,6 и <3,2 соответственно) на момент осмотров отмечалась в 35–74% случаев. Латиноамериканское исследование GLADAR — наблюдение когорты из 498 пациентов с ранним РА — показало развитие ремиссии/НВА по DAS28-СОЭ через 1 год у 9,3 и 32,5%, через 2 года — у 24,3 и 38,9% соответственно [6]. Греческие ученые, наблюдавшие когорту из 1317 больных РА, получавших сБПВП, ГИБП или иJAK, отметили достижение ремиссии/НВА по DAS28-СОЭ у 57% [7].
Регулярный контроль и переключение на новые препараты при недостаточной эффективности предшествующего назначения повышают результативность лечения. Это демонстрирует, в частности, исследование S. Zhao et al. [8], включавшее 22 934 пациентов с РА, которым были назначены ГИБП или иJAK. В последующем 10 823 больных были переведены на БПВП второй линии, 5056 — третьей, 2128 — четвертой, 767 — пятой и 292 — шестой. После первого назначения ГИБП или иJAK достижение ремиссии/НВА по DAS28-СОЭ было зафиксировано у 17 и 29% пациентов, препарата второй линии — 13 и 23%, после третьего-шестого переключения — у 8–13% и 17–22%. Пациенты продолжали лечение БПВП первой линии в среднем 2,6 года, БПВП второй-шестой линии — от 1,0 до 1,4 года.
Стойкая ремиссия/НВА останавливает или существенно замедляет прогрессирование РА, предотвращает потерю трудоспособности, снижает необходимость ортопедических операций (прежде всего эндопротезирования крупных суставов) и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов. Однако появление инновационных патогенетических препаратов для лечения РА позволяет ставить и более амбициозные задачи. Именно поэтому сегодня мы можем говорить о восстановлении у больных РА физической и социальной активности, работоспособности, общего хорошего самочувствия, приближенных к состоянию здоровья представителей современной популяции, не страдающих хроническими заболеваниями [9].
Влияние эффективной базисной терапии на качество жизни больных ревматоидным артритом
В качестве одного из главных показателей успеха проводимой базисной терапии следует рассматривать удовлетворенность пациента своим состоянием и результатами лечения. Возможность достижения этого результата демонстрирует работа T. Fujiwara et al. [10], которые в период с 2017 по 2020 г. наблюдали японскую когорту FRANK, включавшую 2235 больных РА. Активное лечение РА (72% больных принимали метотрексат, 31% получали ГИБП или тсБПВП, 40% — ГК) позволило добиться ремиссии или НВА по DAS28 у 81% пациентов. При этом медиана EQ-5D составила 0,8 [0,03–1,00]. Согласно данным опроса пациентов, «очень довольны» и «удовлетворены» такими параметрами, как стоимость, эффективность лечения, повседневная деятельность и общая удовлетворенность лечением, были 49, 72, 58 и 66% участников исследования.
Достижение ремиссии или НВА при РА определяет существенное повышение качества жизни. Примером этого может служить исследование M. Haridoss et al. [11], выполнивших метаанализ 37 клинических работ (n=31 983), в которых определялся показатель EQ-5D у больных РА. Полученные результаты демонстрировали практически линейную зависимость между активностью болезни и показателем качества жизни: у пациентов с ремиссией (по DAS28) среднее значение EQ-5D составило 0,78 (95% ДИ 0,65–0,90), достигших НВА — 0,73 (95% ДИ 0,65–0,80), с сохраняющейся умеренной или высокой активностью РА — 0,53 (95% ДИ 0,32– 0,74) и 0,47 (95% ДИ 0,32–0,62) соответственно.
Еще одним примером значительного улучшения качества жизни больных РА на фоне эффективной терапии БПВП может быть исследование T. Jørgensen et al., представляющее шведский регистр SSATG [12]. В этой работе изучалось изменение показателя EQ-5D у 554 больных РА на фоне лечения различными ГИБП. Через 6 мес наблюдения было отмечено значимое улучшение показателя EQ-5D, дельта которого составила от 0,11 на фоне лечения ритуксимабом или инфликсимабом до 0,42 при использовании тоцилизумаба. Ремиссия или НВА по DAS28 в данном исследовании в среднем отмечалась у 53% больных РА. Большой интерес представляет работа B. Combe et al. [13] — наблюдение когорты из 521 пациента с исходно ранним РА в течение 10 лет. Ремиссия среди этих пациентов, 92,1% из которых получали сБПВП, а 33,4% — ГИБП, была достигнута у 52,4%. При этом показатель SF-36 (ментальное здоровье) за 10 лет в среднем возрос с 40,2 до 46,7; SF-36 (физическое здоровье) — с 36,7 до 44,6. Число пациентов с уровнем анкеты оценки здоровья [Health Assessment Questionnaire (HAQ)] <0,5 (что соответствует хорошему функциональному состоянию) достигало 54,5%.