Часть IV. Робот-ассистированная реконструктивно-пластическая хирургия

Введение

Роботическая хирургическая система da Vinci (Intuitive Surgical Inc., CA) была одобрена для выполнения урогинекологических операций в 2005 г. В настоящее время в доступной литературе имеется значимое количество публикаций об опыте выполнения робот-ассистированной сакрокольпопексии, являющейся наиболее популярной операцией в урогинекологии. Благодаря хорошо известным преимуществам роботической хирургии, таким как эргономичность, отсутствие тремора, 3D-визуализация операционного поля, а также 7⁰ степень свободы движения инструментов, робот-ассистированная сакрокольпопексия приобрела значимую популярность. В данных методических рекомендациях детально освещены вопросы диагностики и робот-ассиcтированной коррекции пролапса тазовых органов.

Под пролапсом тазовых органов (пролапсом гениталий) понимается опущение одного или нескольких органов малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка или петли кишечника), что проявляется пролабированием передней и/или задней стенок влагалища, частичным или полным выпадением матки (или ее шейки, если пациентке ранее была выполнена ампутация матки), купола влагалища (у пациенток, перенесших гистерэктомию). Пролапс гениталий — распространенное патологическое состояние, особенно часто выявляющееся в возрасте 50–65 лет. Считается, что пролапс тазовых органов является одним из основных показаний к оперативному вмешательству у женщин. Так, в США ежегодно выполняется порядка 200 000 оперативных вмешательств по поводу пролапса тазовых органов, то есть в течение года из 10 000 женщин 22,7 переносят оперативную коррекцию пролапса.

Факторы риска

Основным фактором развития пролапса тазовых органов является ослабление поддерживающих органы малого таза структур (связки и фасции, мочеполовая диафрагма). Причин этого несколько.

• Физический труд, особенно связанный с частым поднятием тяжестей, хронические заболевания органов дыхания (бронхиты, трахеиты, бронхиальная астма и др.) и курение, сопровождающиеся хроническим кашлем, запоры, ожирение.
• Множественные беременности, роды крупным плодом, затяжные роды, травмы родовых путей, применение вспомогательных акушерских манипуляций (эпизиотомия, перинеотомия, наложение акушерских щипцов).
• Ряд генетических заболеваний (например, синдром Элерса–Данло, синдром Марфана), связанных с дисплазией соединительной ткани.

Классификация

Пролапс тазовых органов — понятие, объединяющее несколько патологических состояний. В зависимости от того, опущение какого органа выявляется при обследовании, выделяют следующие формы пролапса тазовых органов:

• цистоцеле — преимущественное опущение мочевого пузыря (при сопутствующем опущении уретры — цистоуретроцеле). Цистоцеле — наиболее часто диагностируемый вариант пролапса тазовых органов;
• ректоцеле — преимущественное опущение прямой кишки. При опущении петель тонкого кишечника через задний свод влагалища ставится диагноз энтероцеле;
• опущение матки — ведущим органом в пролапсе является матка или ее шейка у пациенток, перенесших ранее ампутацию матки;
• опущение свода влагалища — выявляется у пациенток, которым была выполнена гистер­эктомия или пангистерэктомия.

Зачастую у пациенток выявляется комбинация перечисленных форм пролапса. Для стадирования пролапса тазовых органов используется классификация POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification). Согласно классификации Pelvic organ prolapse quantification, выделяют 5 стадий пролапса гениталий.

• Стадия 0 — при осмотре опущение тазовых органов не определяется.
• Стадия I — ведущая точка пролапса расположена выше гименального кольца, расстояние между ними более 1 см.
• Стадия II — ведущая точка пролапса расположена на уровне гименального кольца, выше или ниже него, но не более чем на 1 см.
• Стадия III — ведущая точка пролапса расположена за гименальным кольцом, ниже, чем на 1 см.
• Стадия IV — определяется полное выпадение пролабирующего органа.

Диагностика

Симптоматика

Длительное время пролапс тазовых органов, особенно I–II стадий, может протекать бессимп­томно. Пожилые пациентки длительное время могут не отмечать наличие пролапса и зачастую обращаются к врачу при развитии осложнений, вызванных нарушением анатомии тазовых органов, в частности — нижних мочевыводящих путей, и, как следствие, нарушением оттока мочи. Так, пациентки могут обращаться к урологу по поводу мочевой инфекции (циститы, пиелонефриты), острой задержки мочи, хронической почечной недостаточности и др.

Основными жалобами, связанными с пролапсом тазовых органов, являются следующие.

1. Ощущение инородного тела во влагалище.
2. Жалобы на увеличивающуюся тяжесть или ноющие ощущения во влагалище либо внизу живота.
3. Патологические, кровянистые выделения из влагалища.
4. Дизурия.
5. Необходимость ручного пособия при мочеис­пускании или дефекации.
6. Жалобы на боли в пояснице, крестце, возникающие при длительной физической нагрузке.
7. Диспареуния.
8. Затруднение опорожнения кишечника, ощущение неполного опорожнения кишечника.

Физикальное обследование

Диагностика пролапса тазовых органов базируется на осмотре пациентки в гинекологическом кресле. В ходе данного исследования врачом может быть объективно определено наличие опущения передней и/или задней стенки влагалища, матки, оценена стадия пролапса.

В ходе осмотра в кресле врач также оценивает длину и подвижность влагалища, состояние слизистой оболочки влагалища: наличие болевых участков, рубцов, кист, атрофических изменений слизистой, опухолей и др.; тонус и сократительную способность мышц тазового дна. В ходе осмотра в кресле определяется наличие у пациентки скрытой формы недержания мочи (недержание мочи уже имеет место, но не проявляется за счет «пережатия» выхода из мочевого пузыря при его опущении).