1. Исследование черепных нервов.
2. Исследование двигательной сферы.
3. Исследование координации движений.
4. Исследование походки.
5. Исследование рефлексов.
6. Исследование менингеальных симптомов.
7. Исследование чувствительности.
8. Исследование вегетативной нервной системы.
9. Исследование высших мозговых функций.
Исследование функций черепных нервов представлено в табл. 5.1.
| Этапы |
| Подготовка к обследованию |
Подготовить пациента к предстоящей манипуляции: - приветствовать пациента, представиться, уточнить, как к нему обращаться;
- объяснить цель и ход предстоящей манипуляции;
- получить согласие на выполнение манипуляции
|
| Обследование проводят для выявления симптомов поражения черепных нервов |
| Выполнение обследования |
Общие правила: - убедиться в расположении кушетки с возможностью равного доступа с обеих сторон;
- накрыть кушетку одноразовой простыней;
|
- предложить или помочь пациенту занять положение на кушетке — ноги выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища;
- обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком);
- надеть трехслойную медицинскую одноразовую нестерильную маску для лица
|
| I пара — обонятельный нерв |
| Обоняние исследуют набором ароматических веществ (мята, валериана, духи). Каждую половину носа исследуют в отдельности. Глаза и рот закрыты (рис. 5.1) |
| Выясняют, как пациент воспринимает запахи (возможные варианты заключений: патологии не выявлено, одно- или двусторонняя аносмия, гипосмия, дизосмия, наличие обонятельных галлюцинаций и обонятельных агнозий) |
| II пара — зрительный нерв |
| Выясняют наличие жалоб на снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций |
| Остроту зрения каждого глаза исследуют с помощью таблиц Головина–Сивцева |
| Поле зрения проверяют с помощью периметра |
| Ориентировочное исследование (каждый глаз в отдельности) проводят следующим образом: исследующий садится напротив больного, просит закрыть один глаз и смотреть на переносицу фельдшера, затем фельдшер медленно передвигает свой палец от периферии к центру с различных направлений (сверху, снизу, снаружи, изнутри) до момента когда, больной увидит палец. Выпадение одной половины поля зрения можно подтвердить пробой с делением полотенца: обследующий располагается напротив больного и натягивает полотенце (или другой узкий предмет длиной около 70–80 см) двумя руками; больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит половину видимой части полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца |
| Цветоощущение проверяют с помощью специальных полихроматических и пигментных таблиц |
| Исследование глазного дна проводят при помощи офтальмоскопа |
| III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы |
| Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного в условиях равномерного освещения лица |
| Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм, синдром Хорнера), на форму зрачков (правильная округлая, неправильная), их ширину и равномерность (мидриаз, миоз, анизокория), исследуют объем движений глазных яблок вправо-влево, вверх-вниз и выясняют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии (рис. 5.2, 5.3) |
| Определяют реакцию зрачков на свет (прямую и содружественную), на аккомодацию и конвергенцию (отсутствие или ослабление зрачковых реакций, наличие симптома Аргайла Робертсона, корнеального кольца Кайзера–Фляйшера) |
| Исследования зрачковых реакций проводят по методике, представленной в табл. 5.2 |
| V пара — тройничный нерв |
| Выявляют наличие болей и парестезий в области лица |
| Пальпаторно определяют болезненность точек выхода тройничного нерва (над- и подглазничных, подбородочных; рис. 5.4) |
| Исследуют чувствительность на симметричных участках лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва |
| Определяют вкус (кислое, сладкое, соленое) на передних двух третях каждой половины языка |
| Обращают внимание на положение нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны; определяют равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон |
| Проверяют наличие корнеального, конъюнктивального, нижнечелюстного рефлексов, их симметричность (рис. 5.5, 5.6) |
| VII пара — лицевой нерв |
| Обращают внимание на симметричность верхней и нижней половин лица, наличие тиков или гиперкинезов мимических мышц (локализованные спазмы), фибриллярных или фасцикулярных подергиваний мышц |
| Исследуют функции мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, посвистеть, «задуть свечу». Во время исполнения заданных движений могут наблюдаться патологические синкинезии |
| Симметричность, распределение паретичных мышц нижней и верхней мимической мускулатуры и степень сокращения мимических мышц позволяют определить тип нарушения функции лицевого нерва — периферический или центральный (рис. 5.7–5.9) |
| VIII пара — преддверно-улитковый нерв |
| При опросе выясняют, нет ли понижения слуха, шума в ушах (если есть, уточняют характер), звона в ушах, слуховых галлюцинаций, головокружения (характер, постоянное или приступообразное). Уточняют переносимость вестибулярных нагрузок (при поездке в автобусе, метро, самолете и др.) |
| Исследуют остроту слуха на разговорную и шепотную речь. Остроту слуха каждого уха исследуют раздельно. Больной становится боком к фельдшеру, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за фельдшером произносимые шепотом слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстояния 6 м |
| Чтобы уточнить, зависит понижение слуха от поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, проводят камертонные пробы (рис. 5.10) |
| IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы |
| Обращают внимание на голос больного (звучность, носовой оттенок, охриплость, афония), глотание пищи |
| Выясняют, нет ли затруднения при проглатывании твердого пищевого комка. Не попадает ли жидкая пища в нос, нет ли поперхивания |
| Просят больного открыть рот и произнести звук «А», при этом смотрят, как напрягается мягкое нёбо, нет ли отклонения язычка в сторону |
| Проверяют нёбный рефлекс (прикосновение шпателем к мягкому нёбу выявляет сокращение его мышц), глоточный рефлекс (прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотное движение; рис. 5.11) |
| XI пара — добавочный нерв |
| Проводят осмотр и пальпацию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (выявляют наличие атрофий, гипертрофий, судорог) |
| Для исследования их функции пациента просят повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить лопатки, поднять руки выше горизонтали (рис 5.12, 5.13) |
| XII пара — подъязычный нерв |
| Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка (по средней линии, смещен в сторону), выявляют наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора |
| Проверяют объем активных движений языка во все стороны (рис. 5.14, 5.15) |
| Определяют состояние круговой мышцы рта |
| Завершение обследования |
| Вымыть и осушить руки |
| Сделать запись в соответствующей медицинской документации |