Н.В. Понедельникова
Планирование индивидуальной тактики лечения больных РМЖ напрямую зависит от точной морфологической оценки заболевания. Техническое совершенствование лучевых методов исследования в маммологии привело к значительному росту выявления непальпируемых новообразований. В связи с этим стали необходимыми разработка и активное внедрение в клиническую практику малоинвазивных методик получения патологической ткани с использованием средств навигационного контроля. Проявления злокачественного процесса характеризуются многообразием. Рациональный выбор приоритетного способа биопсии, основанный на данных клинического и рентгеносонографического исследований, призван обеспечить подтверждение диагноза в кратчайшие сроки при минимальных экономических затратах.
Среди существующих вариантов биопсии в маммологии широкое распространение получили сердцевинная (core-биопсия), тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), отпечаток патологических выделений из соска, мазок-отпечаток измененной кожи САК. В особых случаях для подтверждения диагноза выполняется эксцизионная биопсия — секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Цитологические методы биопсии начали применяться одними из первых уже со второй половины прошлого столетия и на сегодняшний день сохраняют свою актуальность, хотя область их применения стала несколько ограничена. Незаменимым способом биопсии при синдроме патологической секреции из соска является отпечаток. Материал для цитологического исследования наносится на предметное стекло путем прикладывания его непосредственно на сецернирующий проток на поверхности соска.
Чаще всего причинами патологической секреции являются доброкачественные состояния. Выделения из соска могут быть обусловлены воспалительным процессом, эндокринными заболеваниями и наличием внутрипротоковых образований. Однако у 15–28% женщин этот синдром связан с наличием злокачественного поражения. Среди мужчин вероятность РМЖ выше и может достигать 57% [1, 2].
Информативность цитологического исследования отпечатка в диагностике РМЖ невысока. Чувствительность составляет 35%, специфичность — 87,5%, положительная прогностическая ценность — 46% и отрицательная прогностическая ценность — 81,7% [3]. Тем не менее у этой категории больных данный вид биопсии позволит определить план дальнейшего обследования. Отмечено, что при злокачественном поражении молочной железы патологическая секреция никогда не может быть единственным симптомом заболевания, и при тщательном комплексном обследовании этой группы пациентов какие-либо аномальные структуры будут обязательно выявлены [4]. Это позволит провести окончательную дифференциальную диагностику и выбрать наиболее подходящий способ морфологической верификации.
Идентификация в отпечатке элементов крови, папиллярных структур, внутрипротоковой папилломы в группе пациентов, у которых выделения из соска являются единственным проявлением заболевания, является показанием к дуктографии. Контрастное исследование молочной железы позволит локализовать пораженный проток для последующего его хирургического иссечения. Экцизионная биопсия, таким образом, все еще остается «золотым стандартом» исключения злокачественного поражения протоковой системы, так как на сегодняшний день не существует надежного способа предоперационной дифференциальной диагностики внутрипротоковых образований.
Известно, что болезнь Педжета соска может проявляться минимальными изменениями кожи, такими как шелушение, легкая гиперемия, мокнущие корочки и локальное утолщение ареолы. После клинического осмотра пациентам выполняются маммография, сонографическое исследование, по показаниям МРТ молочных желез с контрастированием для оценки распространенности процесса и решения вопроса о проведении биопсии в случае визуализации изменений (рис. 4.1, а–в). Если при обследовании не удается выявить каких-либо подозрительных участков, для исключения злокачественного процесса проводится взятие мазка-отпечатка с соска. Скальпелем или шпателем с поверхности пораженной кожи соскребается клеточный материал, который наносится на предметное стекло. Эта простая в исполнении, малотравматичная и недорогая методика характеризуется высокой точностью в верификации рака Педжета и достигает 91,4% [5]. В сомнительных случаях можно прибегнуть к гистологическим вариантам биопсии кожи: скарификационной биопсии (shaving biopsy), инцизионной биопсии и при необходимости — к полному удалению САК.