15.1. Нейрореабилитация
15.1.1. Цель, задачи и этапы нейрореабилитации
Нейрореабилитация — сложнейший патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания (Шкловский В.М.)
Цели нейрореабилитации — создание оптимальных условий для активного участия пациента в жизни общества, социально-бытовая адаптация и в конечном итоге улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников.
Среди основных задач нейрореабилитации — восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, медикаментозной терапии и выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом.
Теоретическую основу использования нейрореабилитационных технологий составляют три основные модели двигательного контроля:
- рефлекторная, у истоков которой стояли Шеррингтон и Павлов;
- многоуровневая, в основе которой лежат работы Магнуса и Джексона;
- системная, основоположниками которой были Бернштейн и Анохин.
Согласно современным представлениям в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного или спинного мозга лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевают способность различных отделов ЦНС к реорганизации за счет, прежде всего, структурных изменений в веществе мозга. Известно, что результаты восстановления определяются размерами повреждения и его локализацией, но эти результаты могут значительно варьировать в зависимости от степени и эффективности нейропластических процессов, лежащих в основе восстановления, — от очень незначительных, когда восстановления практически нет, до полного восстановления.
При проведении нейрореабилитации следует стремиться к истинному восстановлению функций, то есть к полному возвращению или максимальному приближению к исходному состоянию. Основной механизм, обеспечивающий истинное восстановление функций, — растормаживание инактивированных нервных элементов с помощью методических приемов, направленных на их стимуляцию.
В случае значительных деструктивных повреждений головного и спинного мозга восстановление функций происходит благодаря компенсации за счет сохранных функциональных систем. Данный процесс обеспечивает пластичность нервных центров и многосторонние анатомические связи между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов и связана с рядом механизмов. К таким механизмам относят:
- функционирование ранее неактивных связей;
- спраутинг волокон сохранившихся нейронов (возобновление роста пораженного аксона, изменение ветвистости волокон, площади и плотности шипиков дендритов);
- формирование новых синапсов;
- синаптическое ремоделирование (изменение конфигурации и свойств синапсов);
- реорганизация нейрональных цепей (формирование многих цепей, обеспечивающих близкие функции);
- обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения;
- изменение астроглии (изменение структуры астроцитов, увеличение числа контактов синапсов и астроцитов).
Медицинская реабилитация реализуется в рамках трех этапов в зависимости от состояния пациента.
Цель ранней реабилитации как комплекса невролого-реабилитолого-нейрохирургических воздействий при междисциплинарной форме работы заключается, с одной стороны, в содействии спонтанному восстановлению больных и, с другой стороны, профилактике вторичных осложнений.
Этапы медицинской реабилитации
Первый этап медицинской реабилитации в остром периоде заболевания или травмы нервной системы осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии, палатах ранней реабилитации нейрохирургического отделения медицинских организаций. На этом этапе реабилитационные мероприятия проводят в условиях профильного отделения стационара медицинских организаций в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
Второй этап медицинской реабилитации проводят в течение раннего восстановительного периода, позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений заболевания в условиях стационара.
Третий этап медицинской реабилитации проводят в течение раннего восстановительного периода, позднего восстановительного периода, периода остаточных явлений заболевания в амбулаторных условиях, а также на дому.