На сегодняшний день рекомендации Минздрава России по лечению лямблиоза, протоколы и стандарты оказания помощи при лямблиозе отсутствуют, а Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей, принятый на XX конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ 19–21 марта 2013 г., требует пересмотра в связи с изменениями в регистрации ряда препаратов и официальных инструкциях к ним.
Поскольку не существует эффективной и безопасной вакцины для профилактики лямблиоза, химиотерапия синтетическими препаратами во всем мире сейчас считается лучшим выбором для лечения [45].
Если в зарубежных публикациях лечение лямблиоза, за небольшим исключением, состоит в назначении только антипаразитарных средств, то в отечественных учебно-методических пособиях для врачей пропагандируется этапное и комплексное лечение. На первом этапе (2–4 нед) рекомендуется элиминация биологически активных веществ, детоксикация; устранение холестаза, моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта; гепатопротекторные воздействия; улучшение механизмов иммунной защиты организма. Второй этап включает антипаразитарную терапию, препараты для предотвращения запуска аллергических реакций, мембранстабилизирующую терапию, детоксикацию. Третий этап (4–8–10 нед) проводится для создания условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике, коррекции микробиоценоза, повышения имунной защиты, восстановления функции печени, поджелудочной железы.
Для решения этих задач рекомендуется использование значительного количества препаратов разного механизма действия.
Однако ни одного рандомизированного клинического исследования, посвященного эффективности этапного лечения, нами не найдено.
Таким образом, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, этапное лечение не может быть рекомендовано.
Имеются исследования с разным уровнем доказательности, посвященные более высокой эффективности лечения при сочетании антипаразитарных средств с пробиотиками.
В недавнем обзоре (Dashti N., Zarebavani M. Probiotics in the management of Giardia duodenalis: an update on po-tential mechanisms and outcomes // Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2021 Sep. Vol. 394, N 9. P. 1869–1878. doi: 10.1007/s00210-021-02124-z. Epub 2021 Jul 29) на основе доклинических и клинических исследований были обсуждены преимущества пробиотиков при лямблиозе и их потенциальные молекулярные механизмы. Было показано, что использование пробиотиков (например, Lactobacillus и Saccharomyces) может сократить время желудочно-кишечных симптомов и устранить повреждения слизистой оболочки тонкой кишки за счет увеличения антиоксидантной способности, подавления продуктов окисления и регулирования системных и иммунных ответов слизистых оболочек. Кроме того, они могут снизить долю нагрузки, вызванной G. duodenalis, за счет прямого воздействия на паразита. Они могут разрушать клеточную архитектуру паразитов и подавлять пролиферацию и рост трофозоитов за счет выработки некоторых факторов с антигиардиальными свойствами.
Имеются также исследования, демонстрирующие положительное влияние на клинические симптомы при сочетании противолямблиозной терапии с энтеросорбентами.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы найти подходящие пробиотики и энтеросорбенты для профилактики и лечения лямблиоза, особенно у детей. Актуальность таких исследований связана также с возрастающей устойчивостью лямблий к антипаразитарным препаратам.
Недавний обзор продемонстрировал, что устойчивость наблюдается у лямблий при лечении любыми антипротозойными препаратами [33].
Описана множественность фенотипов устойчивости с дифференцированной экспрессией генов из-за эпигенетических и посттрансляционных модификаций, играющих значительно большую роль, чем обмен мутационных оснований в ДНК паразита. Стандартизованные алгоритмы тестирования резистентности отсутствуют, клинические доказательства эффективности терапии второй линии отсутствуют. Большинство зарубежных исследователей в случае неэффективности нитроимидазолов первой линии предлагают стратегию комбинированной терапии в различных комбинациях, несмотря на ограниченные доказательства и отсутствие стандартных диагностических тестов на определение чувствительности G. duodenalis. Отечественными авторами разработан метод тиол-дисульфидного теста, который позволяет подбирать эффективный препарат индивидуально каждому больному (персонифицированная терапия), однако исследования с высоким уровнем доказательности на сегодня отсутствуют. Необходимы достаточно мощные клинические и диагностические исследования, чтобы преодолеть как отсутствие доказательств относительно терапии второй линии, так и пренебрежение диагностикой устойчивости к противомикробным препаратам.
В последние годы исследования показали, что использование большинства синтетических препаратов связано с наличием у них побочных эффектов, включающих тошноту, головную боль, головокружение и металлический привкус во рту, пожелтение кожи и повышение уровня ферментов печени; использование двух препаратов одновременно усиливает токсичность лечения [32]. Поэтому в последние годы ведется поиск и открытие новых альтернативных препаратов против лямблий с высокой эффективностью, а также минимальной токсичностью.
Недавний обзор эффективности лекарственных трав, включающий 28 исследований in vitro (70,0%), 7 in vivo (17,5%), 2 in vitro / in vivo (5,0%) и 3 клинических испытания (7,5%), проведенных до 2020 г., показал, что наиболее широко используемые лекарственные растения против инфекции Giardia принадлежат к семейству Lamiaceae (30,0%), за которым следуют сложноцветные (13,5%), Apiaceae (10,5%).
Чаще всего в исследованиях использовались надземные части (45,0%), за которыми следовали листья (27,4%) и семена (7,5%). Водный экстракт (30,0%), эфирное масло (25,4%), гидроалхолий и метанол (10,5%) считались желаемыми подходами к экстракции трав соответственно. Этот обзор показал, что средства против лямблий на растительной основе очень многообещающие в качестве альтернативного и дополнительного лечения лямблиоза, поскольку обладают низкой токсичностью [14]. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы уточнить эффективность и безопасность фитотерапии в рандомизированных клинических исследованиях.