Глава 2. Острая спаечная кишечная непроходимость

В настоящее время опасный синдром — спаечная болезнь, рассматривается как патологическое состояние, возникающее в связи с развитием спаек и кишечной непроходимости. К.С. Симонян (1966) спаечную болезнь определяет как заболевание, которое развивается на почве спаечного процесса в брюшной полости. Причинами образования спаек брюшины являются механические, физические, ишемические, инфекционные, химические и другие факторы.

Клинически целесообразно рассматривать спаечную кишечную непроходимость как две принципиально разные формы:

● острая спаечно-динамическая непроходимость (спаечный синдром);

● острая спаечно-механическая кишечная непроходимость, которая подразделяется на обтурационную и странгуляционную.

По мнению Ю.Л. Шалькова (2007) разделение клинических проявлений у больных с брюшными сращениями на болевой синдром и спаечную кишечную непроходимость в определенной степени относительна. Наличие аргументированных фактов в пользу быстро купируемого болевого синдрома нарушения кишечного пассажа указывают о спаечно-динамической непроходимости, которая не требует хирургического вмешательства.

Под нашим наблюдением за 10 лет (с 2012 по 2021 г.) находилось 792 ребенка с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость.

При обследовании диагноз ОСКН снят у 608 детей (76,8%). Им поставлен диагноз — функциональное нарушение кишечника, и они были отпущены под амбулаторное наблюдение. Острая спаечная механическая кишечная непроходимость диагностирована у 184 детей (23,3%): острая спаечная странгуляционная кишечная непроходимость — у 89 детей (11,2%), острая обтурационная кишечная непроходимость — у 95 детей (12%).

Из 89 детей с ОСКН, большинство были ранее оперированы по поводу острого аппендицита, инвагинации, врожденных пороков желудочно-кишечного тракта, язвенно-некротического энтероколита, операциях на женских половых органах, травмах органов брюшной полости и т.д. Все дети поступили с болями в животе и диагнозом острая спаечная кишечная непроходимость. Мальчиков было 51, девочек 38, среди них новорожденных — 11 детей, до 12 мес — 17, от 1 до 7 лет — 29, от 7 до 18 лет — 32.

В истории болезни у детей фиксировали время, которое прошло от начала заболевания до поступления в хирургический стационар (X), а также время, которое уходило на диагностику и предоперационную подготовку в условиях хирургического отделения (Y). Таким образом, сумма X+Y — это время развития деструктивных процессов в ущемленной кишке, а также процессов в брюшной полости до момента операции (давность заболевания). Если время X уходило на диагностику непроходимости вне пределов хирургического станционера, и от хирурга оно не зависело. Время (Y) всецело определялось квалификацией и оперативностью хирургов стационара.

Мы четко не лимитировали время наблюдения за ребенком в условиях стационара, так как понимали, что ограничения времени наблюдения 6, 12 и так далее часами обязательно приведут к расширению показаний к оперативному лечению и к выполнению напрасных релапаротомий. Одновременно от ургентной бригады хирургов требовали максимально использовать все доступные методы диагностики.

У большинства детей с ОСКН давность заболевания (X+Y) доходила до суток. 48 детей поступили в стационар в течение 12 ч от начала заболевания (табл. 2.1). Остальные поступали позже в результате поздней обращаемости. У многих детей с ОСКН отмечалась атипичность клиники. Она протекала под «маской» других заболеваний.

Таблица 2.1. Распределение детей с острой странгуляционной кишечной непроходимостью в зависимости от давности заболевания

Как следует из табл. 2.1, у 25 детей давность заболевания превышала сутки. Эти дети обращались за медицинской помощью поздно как по вине родителей, так и по вине медицинских работников. Несколько увеличилось (в процентном соотношении) количество детей, которые долго наблюдались в отделении, прежде чем решить вопрос в пользу операции. При ОСКН таких детей было 18, что объяснялось сложностью диагностики. Так, у 8 детей ОСКН протекал под «маской» холецистит-холангита, 7 — проводилась дифференциальная диагностика с энтероколитом, 3 — около суток консервативно лечили первичный перитонит. У 9 детей с ОСКН давность заболевания была более 2 сут., 3 из них оперированы спустя 5 сут и более от начала заболевания, у 6 новорожденных диагноз ОСКН поставлен после 2 сут. У них первая операция производилась по поводу язвенно-некротического энтероколита.

У детей с ОСКН проведен анализ причин поздней обращаемости и госпитализации. Чаще причина поздней госпитализации была по вине родителей ребенка, что говорило о недостаточной осведомленности населения в вопросах острого живота у детей. Поздняя обращаемость, как правило, сочеталась с самолечением на дому (дача спазмолитиков, анальгетиков, применение теплой грелки на живот, промывание желудка, постановка очистительной клизмы и т.д.), задержка госпитализации по вине медицинских работников возрастала при тяжелых формах непроходимости. Как видим, «цена» ошибок диагностики ОСКН, допущенных медиками тем больше, чем тяжелее стадия ОСКН.

Нами проанализированы причины задержки госпитализации детей с ОСКН по вине медицинских работников (табл. 2.2). Большинство ошибок допускают врачи, которые раньше наблюдают больного ребенка — врачи скорой медицинской помощи, врачи неонатологи роддомов, а также участковые педиатры, детские инфекционисты.