Острая спаечная странгуляционная кишечная непроходимость у детей является одной из наиболее сложных проблем детской хирургии. Среди всех детей, поступающих в хирургический стационар, заболевание встречается у 5−12% пациентов. Причиной острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости вследствие перенесенного в прошлом оперативного вмешательства. Риск развития кишечной непроходимости после аппендэктомии у детей был достоверно связан с перфоративным аппендицитом и послеоперационным внутрибрюшным абсцессом. Причиной острой странгуляционной кишечной непроходимости могут быть врожденные пороки желудочно-кишечного тракта, инвагинация, ущемленные грыжи. Среди них значительное место занимают пороки, связанные с незавершенным поворотом кишечника, сращения вследствие аномалий желточного протока, внутренние грыжи, которые связаны с ущемлением кишечника во врожденных отверстиях брыжейки и т.д. Определение острой странгуляционной кишечной непроходимости включает различные синдромы, которые возникают на почве спаечного процесса. В связи с этим в основу определения патологического процесса большинство авторов закладывают патогенетическую суть его.
Ю.Л. Шальков (2012) считает, что под спаечным синдромом следует понимать синдром нарушенного пассажа желудочно-кишечного содержимого в результате возникшего механического препятствия вследствие спаечного процесса. Острая странгуляционная кишечная непроходимость является самой тяжелой формой острой спаечной кишечной непроходимости (Шальков Ю.П., 2012; Исаков Ю.Ф., 2016; Сажин А.В., 2018).
Известна ведущая роль ишемии и интоксикации в патогенезе острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. При ишемии возникает резкое неполное или полное прекращение всех трех основных функций локального кровообращения: доставка в ткани кислорода, доставка в ткани кишки субстрата окисления, удаление продуктов тканевого метаболизма.
В клинической практике для оценки кровообращения в кишечнике обычно пользуются визуальными признаками, которые во многом являются субъективными. В то же время накопление в сыворотке крови недоокисленных продуктов свидетельствует о недостаточной оксигенации кишки. Mutlu Sahin (2020), считает, что лактат является маркером кислородной недостаточности и является показателем ишемии кишечника. Роль лактата крови (молочная кислота) у детей с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) до сих пор не изучена.
Интоксикация при ОСКН обусловлена воздействием микробных токсинов, фрагментов погибших клеток возбудителя, а также продуктов нарушенного метаболизма. При этом повреждаются практически все системы гемостаза. Ведущими являются синдромы обезвоживания и развитие эндотоксикоза. Именно эндотоксины грамотрицательных микробов являются одним из факторов развития полиорганной недостаточности при ОСКН.
Несмотря на прогресс детской хирургии, за последние годы диагностика ОСКН часто остается запоздалой. Надежных и объективных критериев диагностики недостаточно. Нередко некроз кишки при ОСКН диагностируется на операционном столе. До сих пор недостаточно изучены стадии ОСКН у детей, которые имеют свой патогенез. Необходимо подчеркнуть большую вариабельности толкования и субъективизм диагностики стадий. Диагностика стадий ОСКН у детей изучена недостаточно. Отсюда различные взгляды на проведение предоперационной подготовки, оперативного лечения и ведения послеоперационного периода. По данным Ю.А. Козловой и соавт. (2013), у оперированных взрослых больных с ОСКН позже 24 ч летальность составляет 30% и более, у 24,4% отмечается расхождение дооперационных диагнозов с интраоперационными.
Крупнейшим международным консенсусом в 2013 г., отразившим современные принципы диагностики и лечения ОСКН, стали Болонские рекомендации.
Международный консенсус формулирует:
▪ экстренное хирургическое лечение показано при ишемии кишки и перитоните;
▪ после исключения необходимости экстренной операции лечение должно быть консервативным;
▪ операции выполняются при неэффективности длительного консервативного лечения.
Об актуальности проблемы лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости говорит тот факт, что 4 ведущие клиники Москвы провели ретроспективный анализ работы за 4 года (окончание — декабрь 2020 г.). В опубликованной статье «Выбор срока оперативного лечения при острой спаечной тонкокишечной непроходимости» авторы изучали количество недиагностируемых случаев острой спаечной тонкокишечной непроходимости, некроза и резекции кишки у взрослых (Сажин А.В. и др., 2018). Когда ОСКН переходит в странгуляционную — сказать всегда трудно.
Оперировать или подождать? Вопрос всегда встает у дежурного хирурга при обращении ребенка с ОСКН. К сожалению, до сих пор в детском возрасте кардинальных улучшений диагностики стадий ОСКН нет.
В отечественной и зарубежной литературе опубликовано достаточно много работ, посвященных вопросам диагностики и методам оперативного лечения отдельных видов спаечной кишечной непроходимости. Однако значительная часть этих работ не всегда доступна. Многие работы устарели и не могут удовлетворить современного читателя.
Особая роль при ОСКН у детей придается странгуляционному механизму. Когда он возникает? Если имеется спаечная странгуляционная кишечная непроходимость, то оперативное вмешательство должно проводиться немедленно. Но как узнать, имеет ли место странгуляция или ее нет, или этот процесс растянут во времени? Вопрос остается дискутабельным. Попытки диагностировать ишемию кишки и ее степень при ОСКН у детей вызывает полный энтузиазм у многих современных авторов (А.Ю. Разумовский, Д.А. Морозов, В.М. Розинов, Ю.Ю. Соколов, Ю.А. Козлов, А.Ф. Дронов, С.А. Коровин, П.С. Юрков, В.С. Савельев, А.В. Сажин, А.Г. Лебедев и др.).
Разнообразные клинические проявления ОСКН в различных возрастных группах создают немалые трудности для распознавания заболевания, что приводит к многочисленным диагностическим ошибкам. Анатомо-физиологические особенности детского возраста обусловливают врачебную тактику в выборе сроков и методов лечения ОСКН у детей, которые в большинстве случаев требуют неотложного оперативного вмешательства.
Кроме того, мы посчитали возможным дополнить издание сведениями по ущемленным паховым грыжам и инвагинации кишечника, так как ведущим патогенетическим механизмом при этих страданиях является не обтурационный, а именно странгуляционнный механизм, чреватый таким грозным осложнением, как некроз кишечной трубки.
Нами сделана попытка создания монографии по диагностике и тактике лечения острой странгуляционной кишечной непроходимости у детей. В книге отражен опыт кафедр детской хирургии Рязанского и Запорожского медицинских университетов, где за 50 лет обследовано и оперировано порядка 3 тысяч детей с острой спаечной кишечной непроходимостью. В работе изложены наиболее важные теоретические данные о причинах возникновения ОСКН у детей. Приведены клиническая картина и диагностика стадий острой спаечной (странгуляционной) кишечной непроходимости у детей.