Г.Ф. Добровольский, Н.А. Дзюбанова
ОСНОВНЫЕ НЕРВНЫЕ СТРУКТУРЫ И ЦЕНТРЫ РЕГУЛЯЦИИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Функция нижних мочевыводящих путей (НМП) заключается в обеспечении процесса накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Процесс опорожнения мочевого пузыря занимает в среднем несколько минут, поэтому мочевой пузырь большую часть времени пребывает в фазе накопления. Переключение между фазами наполнения и опорожнения осуществляется за счет сложного и координированного взаимодействия большого количества структур головного и спинного мозга.
Эксперименты с разрушением и электростимуляцией мозговых структур на лабораторных животных продемонстрировали, что произвольный контроль за мочеиспусканием зависит от сохранности связей между лобными отделами коры и другими мозговыми структурами, в частности передними отделами поясной извилины, островком, миндалиной, мостом, спинным мозгом и периферическими нервами таза. Повреждение мозговой коры, вызванное опухолями, разрывом аневризм мозговых артерий, ишемическими нарушениями головного мозга, приводит к нарушению тормозящего влияния корковых отделов на центр мочеиспускания моста, что проявляется гиперактивностью мочевого пузыря. Оценка состояния мозгового вещества при различных фазах мочеиспускания в норме и патологии производилась различными методами: оценкой общей степени гиперинтенсивности белого вещества, а также оценкой в конкретных трактах у пациентов с ургентным недержанием мочи. За последние годы изучена корреляция между изменениями зон активности при функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и наполнением мочевого пузыря [1]. Изучены соотношения данных функциональной МРТ у пациентов с недержанием мочи и у здоровых испытуемых [2]; данные о нарушении функции мочевого пузыря при поражении головного мозга [3, 4]. Кроме того, проведены работы по анализу нейронных сетей, регулирующих мочеиспускание у экспериментальных животных [5, 6].
С развитием возможностей визуализации продолжилось исследование областей мозга, активность которых повышается в различные фазы мочеиспускания. Были проведены исследования с использованием позитронно-эмиссионного томографа. Исследователи опирались на положение, что регионарный мозговой кровоток коррелирует с активностью зон мозга. Усиление кровотока свидетельствовало о вовлеченности определенных отделов в выполнение осуществляемого действия. Так, во время накопления мочи регистрировалась повышенная активность центрального серого вещества среднего мозга, зрительных бугров, островка, префронтальной коры, передних отделов поясной извилины, моста, дополнительной моторной дольки и продолговатого мозга [7].
Здоровые испытуемые во время накопления мочи до определенного объема не чувствовали позыва, если структуры, расположенные выше моста, были сохранны. В исследовании Zhang и соавт. было показано, что повышение тонуса мышц тазового дна может модулировать ощущение полного мочевого пузыря [8]. По мнению автора, торможение мочеиспускания зависит от повышенной активности теменной коры, мозжечка, подушки зрительного бугра и дополнительной моторной зоны. К зонам, ответственным за выбор времени и допустимости мочеиспускания, Kuhtz-Buschbeck относит задние отделы теменной коры и префронтальную кору [9]. А исследование с применением функциональной МРТ при напряжении мышц тазового дна для удержания мочи при наполненном мочевом пузыре показало активацию ствола мозга, лобной коры, базальных ганглиев и мозжечка [10].
Во время опорожнения мочевого пузыря активируются префронтальная кора, нижняя лобная извилина, островок, центральное серое вещество среднего мозга, гипоталамус, область моста, соответствующая локализации центра мочеиспускания. Регистрировалась также активность зрительных бугров и бледного шара. В конце мочеиспускания была замечена повышенная активность червя мозжечка. Это подтвердило гипотезу, что мозжечок облегчает мочеиспускание [11].
При сравнении результатов функциональной МРТ здоровых испытуемых и пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря было показано, что активация центрального вещества среднего мозга, зрительных бугров, островка и передних отделов поясной извилины в полной мере присутствует только у здоровых людей, как при естественном наполнении мочевого пузыря, так и через катетер [12].
При сакральной нейромодуляции в целях восстановления ощущения наполнения мочевого пузыря и возможности самостоятельного мочеиспускания наблюдалась активация стволовых структур и поясной извилины [13].