12.1. Введение
Новорожденные дети, матери которых больны СД, составляют группу высокого риска развития патологических состояний в период постнатальной адаптации, что определяет не только высокую заболеваемость и летальность, но и частоту неврологических нарушений и соматических заболеваний в последующие годы жизни.
Клиническим признаком неблагоприятного влияния СД матери на плод является наличие у новорожденного симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии, сущность которой состоит в сочетании усиленного роста массы тела и некоторых органов (печени, сердца, селезенки) с отставанием развития функциональных систем и расстройством гомеостаза. Дети не только выглядят ожиревшими и пастозными, но и имеют характерный кушингоидный тип и диспропорцию телосложения. При длинном туловище нижние конечности кажутся короткими, а головка (особенно ее мозговая часть) — маленькой. Чаще всего отчетливые признаки диабетической фетопатии наблюдаются у недоношенных детей, так как преждевременное прерывание беременности, как правило, связано с тяжестью заболевания матери и неблагоприятным влиянием на плод его осложнений. У детей женщин, имеющих осложнение беременности хронической плацентарной недостаточностью, макросомия нередко отсутствует. Масса тела может соответствовать гестационному возрасту или отставать от положенной к данному сроку. Однако остальные внешние признаки диабетической фетопатии, как правило, сохраняются. Частота диабетической фетопатии зависит от типа, степени компенсации СД и осложнений беременности. В последнее десятилетие число детей с диабетической фетопатией, родившихся в НИИ АГиР им. Д.О. Отта, составляет при СД 1-го типа 64,9%, при СД 2-го типа — 32,1% и 17,2% при ГСД матери.
В МКБ-10 диагноз диабетической фетопатии обозначается как синдром новорожденного от матери, страдающей сахарным диабетом. Он включен в XVI класс — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, в рубрику Р70 — преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного. По данным зарубежных авторов, частота макросомии у детей от матерей с СД колеблется от 11,7 до 45% [24, 29].
Несоответствие массы тела длине новорожденного чаще наблюдается у недоношенных детей, 39% которых при наличии у матери СД 1-го типа имеют задержку внутриутробного развития. Чем больше срок беременности, тем выше частота рождения со значительным избытком массы для данной длины тела, тогда как при других типах СД число детей с избытком массы для данной длины существенно возрастает к 35–36-м неделям.
Согласно гипотезе Ю. Педерсена [4], макросомия плода связана с гипертрофией β-клеток его поджелудочной железы и гиперинсулинизмом, возникающим в ответ на постоянное избыточное поступление глюкозы. Гиперинсулинизм и гипергликемия ведут к повышенному образованию в жировой ткани лептина, который способствует росту и увеличению массы тела [32]. Усилению липогенеза у плода могут способствовать не только глюкоза, но и вещества, накапливающиеся в организме матери при развитии у нее ДКА: кетоновые тела, свободные жирные кислоты, которые, проникая через плаценту к плоду, существенно влияют на его метаболизм. Полагают, что макросомия, обнаруживаемая у новорожденных при СД матери, связана с усилением продукции у плода соматотропного гормона в ответ на колебания уровня глюкозы с периодами гипогликемии. Соматотропный гормон, увеличивая клеточную пролиферацию различных органов, способствует увеличению числа жировых клеток у плода и новорожденного, предрасполагая к развитию ожирения.
Результаты экспериментальных исследований показали, что при умеренной гипергликемии у плода усиливается секреция гормона роста, действующего на клетки преимущественно через стимуляцию инсулиноподобных факторов роста — соматомединов. Они относятся к пептидам — гомологам проинсулина, обладают митогенным и инсулиноподобным влиянием на ткани плода. На клеточных мембранах выявляются с 15-й недели беременности рецепторы к соматомединам, подобные рецепторам к инсулину. Соматомедины могут усиливать рост скелета, а в жировой ткани, в сердечной и скелетной мышцах стимулируют транспорт, поглощение глюкозы и ее дальнейший метаболизм. Выделение и активность соматомединов существенно возрастают при увеличении поступления к плоду питательных веществ (глюкозы, аминокислот и т.д.). Плацентарный лактоген также усиливает секрецию соматомединов тканями плода. Показано, что он может не только взаимодействовать со специфическими рецепторами к гормону роста и пролактину, но и оказывать стимулирующее влияние как на рост и анаболические процессы в тканях плода, так и на рост β-клеток поджелудочной железы и секрецию инсулина [1].
Материнские инсулиноподобные факторы роста ИФР-1 и ИФР-2 стимулируют захват глюкозы и аминокислот в трофобласте, повышают плацентарную секрецию гормонов, включая ХГЧ, прогестерон и пролактин, причем последние обратно индуцируют материнскую инсулинорезистентность и тем самым способствуют повышенной отдаче глюкозы плоду [27]. В то же время пролактин, секретируемый в пупочную вену, стимулирует продукцию факторов роста у плода [21]. Таким образом, нарушение углеводного обмена у женщины с СД уже на ранних сроках беременности ведет к гиперинсулинизму, активации инсулиноподобных факторов роста и усилению секреции анаболических гормонов, что способствует развитию макросомии плода.
Заболеваемость и смертность новорожденных определяются тяжестью СД матери и его компенсацией еще на этапе планирования семьи. Особую роль играют профилактика и лечение преэклампсии и плацентарной недостаточности, при наличии которых частота рождения недоношенных детей достигает 26–30% [25]. По нашим данным, число недоношенных детей от матерей с СД 1-го типа составляет 17%, при СД 2-го типа — 5,4%, при ГСД — 5%. Недоношенные дети имеют особенно высокий риск осложненного течения неонатальной адаптации при наличии у матери ожирения и высоких показателей гликированного гемоглобина [13].