Глава 1. Современные подходы к диагностике хронической обструктивной болезни легких
В соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества [1], диагностика хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) начинается с анализа жалоб пациента. Как правило, они включают снижение толерантности к физическим нагрузкам из-за развивающейся одышки, хронический кашель с выделением мокроты, дистантные хрипы, сдавление в груди. Одышка является той жалобой, которую предъявляют подавляющее большинство больных ХОБЛ [2].
Степень выраженности одышки в большинстве случаев выражают с помощью модифицированной шкалы Британского медицинского исследовательского совета (mMRC — modified Medical Research Council dyspnea scale) (табл. 1.1) [3]. Достоинством шкалы является не только простота ее заполнения, но и высокая значимость результата в отношении оценки и прогноза респираторной патологии [4, 5]. Одышка считается выраженной, если больной по шкале mMRC набирает 2 балла и более.
Таблица 1.1. Модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского совета [3]
| Баллы | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
| 1 | Легкая | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
| 2 | Средняя | Вследствие одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или мне приходится останавливаться, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
| 3 | Тяжелая | Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
| 4 | Очень тяжелая | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Тест CAT (COPD Assessment Test — тест оценки ХОБЛ) представляет собой более широкую характеристику влияния ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациента (табл. 1.2) [6]. Он включает восемь вопросов; результат 10 баллов и более означает, что у больного имеют место существенные симптомы болезни [7].
Таблица 1.2. Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких (COPD Assessment Test) [6]
| Я никогда не кашляю | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Я постоянно кашляю |
| У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Мои легкие наполнены мокротой (слизью) |
| У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке |
| Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка |
| Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена |
| Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Вследствие моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
| Я сплю очень хорошо | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Вследствие моего заболевания легких я сплю очень плохо |
| У меня много энергии | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | У меня совсем нет энергии |
Среди анамнестических сведений важное значение имеет выявление факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания (в частности, оценка стажа табакокурения), а также уточнение сопутствующей патологии, в том числе патогенетически связанной с ХОБЛ. Диагностируемые у пациентов сердечно-сосудистые заболевания, рак легкого, тревожно-депрессивные расстройства и когнитивные отклонения, остеопороз, синдром мальнутриции или ожирение, метаболический синдром, нарушения сна, анемия, легочный фиброз имеют существенное прогностическое значение [8].
Оценка статуса табакокурения включает определение индекса пачко-лет, степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема К.О.), степени мотивации к отказу от курения (тест Прохаска Д.) (табл. 1.3, 1.4). Индекс пачко-лет характеризует интенсивность и стаж курения, отражая вероятность развития заболеваний, ассоциированных с табаком. Показатель рассчитывается по формуле: количество сигарет, выкуриваемых в сутки × стаж курения (годы) / 20. Выяснение степени никотиновой зависимости формирует первичное представление об объеме и интенсивности необходимых антисмокинговых мероприятий. Уточнение степени мотивации к отказу от курения позволяет выделить из числа курильщиков тех пациентов, которым рационально в первую очередь начинать оказывать непосредственную поддержку в отказе от табака (высокий уровень мотивации), и тех, кому предварительно необходимо освещать негативные последствия курения и положительные аспекты отказа от него (низкий уровень мотивации) [9, 10].
Таблица 1.3. Оценка степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема К.О.) [10]
| Вопрос | Ответ | Баллы |
| 1. Когда после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете/выкуривали первую сигарету? | В течение первых 5 мин | 3 |
| В течение 6–30 мин | 2 |
| От 30 мин до 1 ч | 1 |
| Более чем через 1 ч | 0 |
| 2. Сложно ли для Вас воздерживаться от курения в тех местах, где курение запрещено? | Да | 1 |
| Нет | 0 |
| 3. От какой сигареты Вы не можете/не могли легко отказаться | Первая сигарета утром | 1 |
| Все остальные | 0 |
| 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете/выкуривали в день? | 10 или меньше | 0 |
| 11–20 сигарет | 1 |
| 21–30 сигарет | 2 |
| 31 и более | 3 |
| 5. Вы чаще курите/курили утром в первые часы после того как проснулись или в течение остального дня? | Утром | 1 |
| В течение дня | 0 |
| 6. Курите/курили ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? | Да | 1 |
| Нет | 0 |