Для проведения криодеструкции необходимы криоаппарат с набором операционных наконечников различной формы (криоаппликаторы), сосуд Дьюара с жидким азотом, переливное устройство. Заранее необходимо внимательно изучить руководство по эксплуатации криоаппарата и четко представлять порядок действий. Непосредственно перед проведением криопроцедуры аппарат заполнить жидким азотом из сосуда Дьюара с помощью переливного устройства, подобрать криоаппликатор необходимого размера и формы.
Больную укладывают на гинекологическое кресло, шейку матки обнажают в зеркалах, стерильным тампоном удаляют выделения и слизь. Затем выполняют простую и расширенную кольпоскопию для определения характера и границ патологического процесса на шейке матки, что крайне важно для выбора оптимального криоаппликатора и методики выполнения криодеструкции. Если кольпоскопия была выполнена в предоперационный период, перед выполнением криодеструкции обязательно визуализируют границы поражения путем обработки шейки матки раствором Люголя с глицерином.
Пулевые щипцы для фиксации шейки матки не используют, так как между аппликатором криоинструмента и тканью шейки матки при проведении криодеструкции возникает выраженная адгезия. При диагностике на шейке матки ретенционных кист (Оvulaе Nabothii) их вскрывают накануне проведения криовоздействия.
Важным моментом криодеструкции является правильный выбор аппликатора. При выполнении криодеструкции аппликатор, выбранный в зависимости от размеров шейки матки и характера патологического процесса, вводят в соприкосновение с поверхностью шейки матки так, чтобы центр рабочей поверхности аппликатора совпадал с наружным зевом шейки матки. При локальном поражении шейки с его локализацией, не совпадающей с наружным зевом шейки матки, необходимо выполнять манипуляцию таким образом, чтобы центр аппликатора совпадал с центром патологического очага. При выполнении деструкции патологического очага следует учитывать температуру охлаждения рабочей поверхности аппликатора, которая колеблется в пределах от –110 до –170 °С (в зависимости от выбранного аппликатора). Слизистая шейки матки должна быть влажной. Для проведения глубокого локального охлаждения криоаппликатор необходимо неохлажденным прижать к предполагаемой зоне оперативного воздействия и лишь после этого обеспечить его охлаждение циркуляцией жидкого азота внутри аппликатора, то есть включить криогенный аппарат. Пока не произойдет плотное прилипание (фиксация) аппликатора, криоинструмент не следует смещать в сторону. После наступления адгезии, уже в процессе роста зоны замораживания, можно слегка потянуть криоаппликатор на себя, чтобы визуально контролировать площадь возникающей криодеструкции и предупреждать попадание в зону криовоздействия нависающие слизистые стенок влагалища. Это нередко возникает при выполнении криодеструкции шейки матки — шейка матки «как бы проваливается, уходит с визуально определяемой зоны», в результате чего и возникает нависание слизистых стенок влагалища на аппликатор криоинструмента. Для избежания получения крионекроза стенок влагалища необходимо осторожно надавить сухим тупфером на место их соприкосновения и отодвинуть нависающие стенки влагалища от аппликатора криоинструмента, после этого потянуть на себя криоинструмент, что обеспечивает хороший визуальный контроль и позволяет закончить операцию. При невозможности обеспечения визуального контроля за криодеструкцией необходимо ее остановить, дождаться «отогрева» аппликатора криоинструмента, после чего удалить его из операционной зоны. После этого следует повторить криодеструкцию, использовав зеркала большего размера.
Наличие адгезии обеспечивает хорошую теплопередачу между тканью и вмороженным в нее криоаппликатором. При возникающих ультранизких температурах не прекращаются дальнейшее охлаждение и теплопередача, так как криоаппликатор не разобщается с тканью. После начала охлаждения аппликатора температура в подлежащей ткани шейки матки достигает уровня фазового перехода воды, после чего начинается внутритканевое образование льда. Отводится очень большое количество тепла, в связи с чем температура аппликатора продолжает понижаться, а зона замораживания постепенно увеличивается: изнутри — кнаружи, от криоаппликатора — к периферически расположенным отделам ткани шейки матки и одновременно — в толщу подлежащей шейки матки. Возникает увеличивающийся градиент снижения температуры как в замороженной, так и в окружающей зону замораживания ткани. Зона замораживания растет, пока не наступит тепловое равновесие между теплопритоком от окружающих зону замораживания тканей и охлаждающими возможностями примененного хладагента. В зоне замораживания температура плавно распределяется от ультранизкой температуры внутри зоны замораживания до температуры внутритканевого образования льда — на ее периферии. Окружающая зону замораживания область гипотермии имеет градиент температуры: от уровня появления внутритканевого льда до нормальной температуры на периферии.
Нельзя забывать, что при проведении криодеструкции идет распространение зоны промораживания как вокруг аппликатора, соприкасающегося с поверхностью шейки матки (это отчетливо визуально видит врач), так и в цервикальном канале, в котором криовоздействие распространяется как в толщу цервикального канала, так и по направлению к перешейку (рис. 9.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.1. Криоконизация шейки матки
После возникновения визуально видимой границы зоны замораживания вокруг аппликатора необходимо выдержать экспозицию (2–5 мин) до тех пор, пока граница зоны замораживания не окажется на 5–10 мм дальше участка диагностированного поражения (зона замораживания обязательно должна перекрыть границу патологического очага с переходом на окружающие здоровые ткани в пределах 5–10 мм). При этом граница зоны замораживания распространяется на 10–14 мм вокруг края аппликатора, что отчетливо определяется визуально (рис. 9.2). Необходимость создания широкой зоны замораживания становится понятной, если вспомнить, что граница возникающего крионекроза пролегает внутри зоны замораживания. Как правило, чем бóльшей хладопроизводительностью обладает используемый криоаппарат, тем лучше тепловой контакт между патологически измененной тканью и криоаппликатором.