Рак желудка. Вопрос о лечении пациентов с метастазами в региональные лимфатические узлы требует мультидисциплинарного подхода. В рекомендациях Ассоциации онкологов России больным с диагнозом «рак желудка сT1-4NxM0» показано хирургическое лечение.
Объем радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: удаление единым блоком пораженного желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (тип I–II по Borman) типом роста и не менее 6–7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (тип III–IV по Borman). Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.
Гастрэктомия — полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами — показана во всех остальных случаях.
Лимфодиссекция. Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции — D2 при хирургическом лечении рака желудка. Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка — один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка (расширенная лимфодиссекция D2). Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным, поскольку не оказывает влияния на прогноз, при этом повышает частоту осложнений и летальность. Показания к спленэктомии: непосредственное распространение опухоли на селезенку; локализация T-опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка; интраоперационная травма; наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки; инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.
При отсутствии противопоказаний пациентам с T2-4NлюбоеM0 рекомендуется проведение комбинированного лечения по одному из вариантов: периоперационная химиотерапия и адъювантная химиотерапия.
Абсолютное онкологическое противопоказание к хирургическому лечению рака желудка — наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
При диссеминированном раке желудка рекомендуется назначение системной химиотерапии. Стандартом химиотерапии первой линии при диссеминированном раке желудка является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), то есть режимы CF, CX, XELOX. При наличии метастазов рака желудка в кости помимо химиотерапии могут быть назначены бисфосфонаты (золедроновая кислота), по показаниям — лучевая терапия с анальгезирующей целью.
Симптоматическая терапия больных диссеминированным раком желудка направлена на профилактику и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов. Пациентам с острым кровотечение производят эндоскопическую остановку, при опухолевом стенозе — эндоскопическую реканализацию и бужирование, при необходимости — гастроеюностомию. При болевом синдроме возможно назначение дистанционной лучевой и обезболивающей терапии.
Рак поджелудочной железы. У пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы I–III стадии (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на I этапе проведение хирургического лечения или предоперационной химиотерапии. У пациентов с локализацией образования в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. Стандартный объем лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорических и подпилорических лимфатических узлов, лимфоузлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлов вдоль общего желчного протока, лимфоузлов вокруг пузырного протока, ретропанкреатических лимфоузлов, лимфоузлов по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлов по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлов по верхнему краю головки поджелудочной железы.
У пациентов с локализацией карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки. Рекомендовано удаление следующих групп лимфозулов: лимфоузлов ворот селезенки, лимфоузлов вдоль селезеночной артерии, лимфоузлов по нижнему краю поджелудочной железы.
Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы у пациента процесс признается нерезектабельным и есть угроза развития кишечной непроходимости и/или механической желтухи в ближайшие сроки, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
После удаления образования карциномы поджелудочной железы I–III стадии (Т1-3N0-1M0) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется адъювантная химиотерапия для достижения ремиссии.
У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы рекомендуется применение системной химиотерапии с целью контроля симптомов заболевания и увеличения продолжительности жизни. Рекомендуемые режимы химиотерапии FOLFIRINOX, гемцитабин с цисплатином, гемцитабин с оксалиплатином и т.д. Первый курс химиотерапии следует начать не позднее 30-го дня от момента выявления метастатической болезни.
Пациентам с выраженным болевым синдромом и невозможностью выполнения радикальной операции рекомендуется назначение адекватных обезболивающих препаратов, выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии с целью уменьшения выраженности болей. Блокада чревного сплетения выполняется чрескожно. В качестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена лучевая терапия.