Раздел 13. Инфекционные и паразитарные заболевания

Глава 81. Острые респираторные заболевания

ОРЗ у детей — группа этиологически разнородных инфекций со схожими механизмами развития и общими клиническими признаками поражения дыхательных путей. К ним относятся инфекции, вызываемые как вирусами, так и респираторными бактериями. Термином «ОРЗ» объединены острые инфекции верхних дыхательных путей вне зависимости от их локализации — от ринита до бронхита.

Поскольку до 90% ОРЗ связаны с респираторными вирусами при отсутствии признаков бактериальной инфекции для их обозначения применим термин «острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ, МКБ 10 J00-J06).

Эпидемиология. ОРВИ занимают у детей 1-е место по распространенности среди всех болезней. В 2019 г., как и в предыдущие годы, острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (ОРВИ) составляют более 90% от числа всех инфекционных и паразитарных болезней. Наибольшее количество случаев заболеваний ОРВИ в течение последних 10 лет (2010–2018), приходится на детей до 17 лет, в 2019 г. их доля составила 71,6%. В структуре заболеваемости детского населения, как и в предыдущие годы, преобладают дети в возрасте 1–2 года — 107 116,71 на 100 тыс. населения и 3–6 лет — 103 765,01 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость гриппом детского населения составила 95,92 на 100 тыс. населения, у возрастной группы 1–2 года — 176,64 на 100 тыс. населения, у детей 3–6 лет — 131,28 на 100 тыс. населения. В 2019 г. зарегистрировано 166 случаев летального исхода при гриппе, из них 15 случаев среди детей до 17 лет.

Подъем заболеваемости отмечается в холодное время года, однако в некоторых регионах повышенная заболеваемость ОРВИ и гриппом регистрируется круглогодично.

Пик респираторных инфекций приходится на 2–3-й годы жизни, когда ребенок расширяет социальные контакты, начинает посещать детские дошкольные учреждения, а в силу становления иммунитета и отсутствия факторов пассивного иммунитета становится уязвимым по отношению к вирусной и бактериальной микрофлоре (рис. 81.1). В этом возрасте начинается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты со свойственного плодам и детям 1-го полугодия жизни Тh2-пути ответа на Thl-ответ, типичный для инфекционного процесса у подростков и взрослых. Особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный, чем у взрослых, ответ иммунной системы в целом на инфекцию.

Рис. 81.1. Уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями у детей, поступивших в детские дошкольные учреждения (Коровина Н.А. и др., 2008)

Этиология и патогенез. К наиболее распространенным инфекциям, вызывающим ОРЗ, относятся миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус), метапневмовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, аденовирусы, парвовирусы, а также атипичные возбудители — микоплазмы и хламидии.

Распространение в основном происходит воздушно-капельным путем, меньшее значение имеет контактный путь передачи инфекции (через грязные руки). Источником инфекции являются больные, а также вирусо- и бактерионосители. Восприимчивость очень высокая, однако дети первых 6 мес жизни, находящиеся на грудном вскармливании, болеют реже вследствие наличия у них пассивного иммунитета.

Респираторные вирусы вызывают эпидемические вспышки в детских организованных коллективах, внутрибольничные или интеркуррентные заболевания. Неблагоприятным фоном, провоцирующим возникновение респираторных заболеваний, является загрязнение атмосферы и воздуха жилища (особенно табачным дымом), а также наличие коморбидных состояний (ПА, анемии и др.).

В патогенезе респираторных вирусных инфекций выделяют 4 стадии:

1. Внедрение возбудителей и их репродукция в эпителиальных клетках респираторного тракта.
2. Проникновение возбудителя в кровяное русло (фаза вирусемии) с развитием токсических или токсикоаллергических реакций с повышением проницаемости капилляров, а в наиболее критических случаях — и микроциркуляторных нарушений.
3. Формирование воспалительного процесса с присущей для возбудителя локализацией.
4. Исход: выздоровление, бактериальное осложнение или смерть.

Эти фазы являются условными и чаще протекают одновременно друг с другом, что соответствуют специфическим клиническим проявлениям.

«Входными» воротами для респираторных вирусов служат слизистые оболочки респираторного или кишечного трактов.

Развитие болезни происходит на фоне транзиторного снижения клеточного иммунитета, что, в свою очередь, способствует возникновению осложнений. Размножение и накопление вирусов и бактерий происходят не только в эпителии слизистой оболочки дыхательных путей, но и в регионарных лимфатических узлах. Проникновение вирусов в кровь (или вирусемия) приводит к токсическому действию с поражением ЦНС, с развитием нейротоксикоза, особенно у детей раннего возраста, эндокринной (надпочечники), сердечно-сосудистой и других систем макроорганизма.

После перенесенного заболевания формируется типоспецифический непродолжительный иммунитет, что наряду с постоянной изменчивостью вирусов (сероконверсия) определяет высокий уровень заболеваемости ОРВИ среди детей.

Классификация ОРВИ. Диагноз ОРВИ требует расшифровки: должны быть указаны возможная этиология заболевания (грипп, парагрипп, аденовирус и др.), топика поражение (ринит, фарингит, ларингит, трахеит и т.д.) с указанием степени тяжести, а также течения заболевания (гладкое, негладкое). Отдельно отмечается наличие осложнений (специфических или неспецифических).

Клиническая картина. Большинство детей болеют относительно легко, однако у детей с ослабленным местным иммунитетом, особенно при гриппе и при наслоении бактериальных инфекций, заболевание протекает тяжело. Тем не менее проявления клинической картины ОРЗ во многом определяются свойствами и особенностями патогенного микроорганизма.