Глава 10. Ранняя диагностика критического состояния
Ася Агульник
Введение
Состояние клинической смерти (остановка сердца и дыхания) у госпитализированных детей — редкое явление, которое развивается примерно в 1,4% госпитализаций в детские ОРИТ [1] и в 0,08% всех госпитализаций в стационар (1 на каждые 1300 госпитализаций детей) [2]. Однако выживаемость до выписки из стационара после СЛР остается низкой и, по данным недавних исследований, колеблется от 27 до 48% [1–5]. У госпитализированных детей с онкологическими заболеваниями и детей — реципиентов гемопоэтических стволовых клеток с большей вероятностью развивалась остановка сердца [2] и была более низкая выживаемость по сравнению с другими пациентами детского возраста [2, 3]. Помимо остановки сердца и дыхания, у госпитализированных детей с онкогематологическими заболеваниями часто развивается клиническое ухудшение, требующее интенсивной терапии: каждому 3–4-му пациенту необходима по крайней мере одна госпитализация в ОРИТ в течение курса лечения [6]. Эти пациенты подвержены более высокому риску развития сепсиса и имеют более высокую смертность при развитии данного осложнения [7, 8]. Раннее выявление критического состояния и предотвращение остановки сердца и дыхания у госпитализированных детей с онкологическими заболеваниями и детей, перенесших ТГСК, необходимы для улучшения общих результатов госпитализации и показателей выживаемости.
Определение клинического ухудшения
Поскольку остановка сердца в стационаре происходит нечасто, для оценки стратегий по улучшению исходов в больнице следует использовать другие критерии критического состояния. Незапланированный перевод в ОРИТ характеризуется необходимостью экстренного (не после плановой операции) перевода госпитализированного ребенка и определяет группу пациентов с клиническим ухудшением. По сравнению с другими госпитализациями в ОРИТ незапланированные переводы связаны с более высокой смертностью и большей продолжительностью пребывания в детском ОРИТ [9, 10]. Как группа высокого риска, онкологические больные составляют значительную часть пациентов, для которых перевод в ОРИТ не был запланирован [9], что подчеркивает важность раннего выявления критических состояний в этой группе.
Другой подход к определению критического состояния у госпитализированных пациентов детского возраста — концепция «критического ухудшения»: незапланированные переводы в ОРИТ, требующие неинвазивной вентиляции, интубации или вазоактивной терапии в течение 12 ч после поступления в ОРИТ [11]. Было обнаружено, что у госпитализированных пациентов критическое ухудшение состояния происходит в 8 раз чаще, чем состояние клинической смерти (остановка сердца и дыхания), и связано с более чем 13-кратным повышением риска внутрибольничной смерти [11].
Задержки в выявлении клинического ухудшения и исходы заболевания
В литературе есть много данных о связи между задержкой перевода в ОРИТ и смертностью госпитализированных пациентов. Исследования взрослых пациентов показывают, что задержки в переводе в ОРИТ для тяжелых больных возникают часто и приводят к усугублению органной недостаточности, более длительному пребыванию в ОРИТ и более высокой внутрибольничной смертности [12–14]. Крупное многоцентровое исследование продемонстрировало, что каждый час задержки перевода в ОРИТ после начала клинического ухудшения был связан с увеличением риска летального исхода на 3% [15]. Предварительный анализ показывает, что задержки в переводе в ОРИТ связаны с неспособностью распознать изменения клинического статуса у госпитализированных пациентов, задержками в уведомлении лечащих врачей об этих изменениях или отсутствием своевременной оценки состояния у постели больного [13].
Как и в случае взрослых, данные, полученные для пациентов детского возраста, свидетельствуют о том, что изменения показателей жизнедеятельности у госпитализированных пациентов происходят за 12–24 ч до незапланированного перевода в ОРИТ [9]; однако медицинский персонал часто не осознает и не принимает во внимание эти изменения. Данные, полученные недавно в рамках глобального эпидемиологического исследования сепсиса в педиатрии, показывают, что почти треть эпизодов сепсиса, требующего лечения в детском ОРИТ, развиваются в отделениях стационара, где у пациентов больше сопутствующих заболеваний (включая онкологическую патологию) [7]. Как и в случае со взрослыми, есть доказательства того, что задержка перевода в ОРИТ детей с онкопатологией, которым требуется незапланированный перевод в ОРИТ, связана с более высокой летальностью [16]. Среди критически больных пациентов с сепсисом после ТГСК две трети были из отделений стационара и имели более высокую смертность в ОРИТ по сравнению с пациентами с сепсисом, поступившими из других подразделений больницы (операционной, приемного отделения и т.д.), что дает потенциальную возможность для более раннего распознавания сепсиса и начала интенсивного лечения [8]. Эти результаты позволяют предположить, что системы, которые помогают в раннем выявлении, оценке и лечении госпитализированных пациентов с ухудшением состояния, могут улучшить исходы в стационаре и общую выживаемость. Это особенно верно для пациентов с более высоким риском ухудшения состояния, таких как пациенты с онкологическими заболеваниями или реципиенты ТГСК.
Бригады быстрого реагирования
В стационарах применяют ряд стратегий, обеспечивающих раннее выявление ухудшения состояния и перевод в ОРИТ. В 2004 г. программа «Сто тысяч жизней» Института улучшения здравоохранения (The Institute for Health care Improvement) рекомендовала больницам создать бригады быстрого реагирования (ББР), деятельность которых направлена на своевременное выявление пациентов вне ОРИТ, находящихся в группе риска по быстрому ухудшению клинического состояния [17]. ББР — компонент системы экстренной помощи (рис. 10.1), предназначенный для выявления пациентов с ухудшением состояния с помощью заданного триггера (физиологические изменения, опасения персонала или семьи → афферентное звено) и активации команды специально обученных сотрудников, обычно состоящей из врача, медицинской сестры и специалиста по респираторной поддержке, для оценки состояния пациента, помощи в лечении или для обеспечения перевода в ОРИТ (эфферентное звено). Недавний метаанализ результатов лечения взрослых в больницах после внедрения ББР и/или бригад неотложной медицинской помощи показал значительное снижение больничной смертности и количества остановок сердца вне ОРИТ [18]. Педиатрические данные также показывают, что внедрение ББР и/или бригад неотложной медицинской помощи связано со снижением риска остановки дыхания и сердечной деятельности у госпитализированных детей за пределами ОРИТ и снижением частоты критического ухудшения состояния [19, 20].