Раздел III. Частные вопросы онкогинекологии

Глава 8. Предрак шейки матки

В.Е. Радзинский, Т.Н. Бебнева, В.И. Краснопольский, Н.В. Зароченцева, Л.И. Короленкова, О.И. Трушина

Коды по МКБ-10

• N87 Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06).
• N87.0 Слабая цервикальная дисплазия.
  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) I степени.
  • Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).
• N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II).
• N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06).
• D06 Карцинома in situ шейки матки.
  • Включена: цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени с упоминанием или без упоминания о выраженной дисплазии.
  • Исключены: меланома in situ шейки матки (D03.5), тяжелая дисплазия шейки матки без других указаний (БДУ) (N87.2).
• N87.9 Цервикальная дисплазия неуточненная.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относительно распространенности предраковых заболеваний шейки матки в РФ отсутствуют.

Классификация

Под действием вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска чаще всего развиваются плоскоэпителиальные поражения, редко — железистые. В зависимости от инициированной вирусом активности деления и накопления генетических аномалий стволовых клеток незрелые недифференцирующиеся клетки занимают от 1/3 толщины пласта при CIN I до II/III — при CIN II и до всей толщины эпителиального пласта при CIN III.

Согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975), неопластические поражения шейки матки ранее классифицировали как дисплазию трех степеней — легкую, умеренную, тяжелую, и выделяли отдельно преинвазивный рак шейки матки.

В настоящее время используют классификацию Bethesda и среди ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных внутриэпителиальных неоплазий гистологически выделяют три степени поражений — цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN):

1) CIN I (легкую дисплазию);

2) CIN II (умеренную дисплазию);

3) CIN III, включающую тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (carcinoma in situ — CIS).

С 2012 г., согласно рекомендациям АSCCP, по принципу пассивной или активной тактики ведения принято разделение плоскоклеточных интраэпителиальных неоплазий на две градации.

1. Поражения низкой степени тяжести, или легкие (low grade squamous intraepi­telial lesion — LSIL).

• В LSIL шейки матки объединены состояния продуктивной папилломавирусной инфекции: койлоцитоз, кондиломы и CIN I (легкой дисплазии) с высокой вероятностью регрессии без исхода в более тяжелые поражения и возможностью консервативного ведения.

2. Поражения высокой степени тяжести, или тяжелые (high grade squamous intraepitelial lesion — HSIL).

• В HSIL шейки матки объединены CIN II (умеренная дисплазия), CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивный рак — CIS). HSIL требуют неотсроченного хирургического, чаще всего эксцизионного, лечения. Исключение составили подростки и юные женщины до 24 лет, у которых рекомендуются применение прежней трехуровневой классификации цервикальной интраэпителиальной неоплазии — CIN I, II, III степени, а также выжидательная тактика при CIN II, которая обоснована тем, что вероятность регрессии CIN II высокая, а эксцизия может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию в будущем.

К облигатному предраку относятся лишь поражения тяжелой степени HSIL, включающие CIN II–III/CIS.

Соотношение разных классификаций неопластических поражений шейки матки представлено в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Соотношение классификаций неопластических поражений шейки матки