Диагностика рабдомиолиза

Креатинфосфокиназа. Основной лабораторный маркер РМ — КФК. Считается, что КФК является наиболее чувствительным показателем повреждения миоцитов.

КФК — это фермент, катализирующий реакцию переноса фосфорильного остатка с АТФ на креатин и образование высокоэнергетического соединения креатинфосфата. КФК содержится в кардиомиоцитах, скелетной мускулатуре, головном мозге, щитовидной железе и легких. Наибольшее клиническое значение имеют три основные фракции КФК: КФК-МВ указывает на повреждение кардиомиоцитов, КФК-ВВ — на повреждение головного мозга и КФК-ММ — на повреждение скелетной мускулатуры. Концентрация КФК в скелетных мышцах в 3 раза выше, чем в миокарде.

Повышение КФК регистрируется через 12 ч после повреждения мио­цитов и достигает пиковых значений в течение 1–3 сут. Нормализация показателей КФК наблюдается через 3–5 сут после прекращения повреждения миоцитов. Повышение концентрации КФК свыше 5000 ед./л является неблагоприятным предиктором развития ОПП [98].

Миоглобин. МГ — это кислородосвязывающий белок скелетной мус­кулатуры и миокарда с молекулярной массой 18 000 Да. МГ является основным белком мышечной клетки и состоит из глобина (полипептидная цепь из 153 аминокислот) и одной молекулы гема [99]. МГ встречается в миокарде и скелетной мускулатуре. Наибольшая концентрация МГ находится в скелетной мускулатуре (2,52% сухого вещества). В норме МГ связывается с глобулинами плазмы и в минимальном количестве определяется в плазме крови (до 75 нг/мл).

В результате механического или ишемического повреждения миоцитов происходит массивное поступление МГ в системный кровоток. Определение МГ в сыворотке крови и моче на ранних этапах заболевания является обязательным при повышении КФК. Необходимо отметить, что МГ имеет короткий период полураспада (2–3 ч) и быстро выводится из организма путем почечной экскреции и метаболизма в печени. На фоне повреждения мышц и РМ концентрация МГ в сыворотке крови увеличивается в течение 1–3 ч, достигает пика в течение 8–12 ч, а затем возвращается к нормальной концентрации в течение 24 ч [3, 99].

В настоящее время остается актуальным вопрос о маркерах ОПП, ассоциированного с РМ. V. Premru и соавт. (2013) представили ретроспективное исследование, целью которого было определение частоты развития ОПП и потребности в ГД у 484 больных РМ. Согласно полученным результатам, концентрация МГ более 15 000 мкг/л коррелировала с развитием ОПП [100]. В другом ретроспективном исследовании (1769 больных) было отмечено, что концентрация КФК больше 773 ед./л, МГ сыворотки крови больше 368 мкг/л и МГ мочи больше 38 мкг/л указывают на развитие ОПП [97].

Карбоангидраза III. Еще одним маркером повреждения миоцитов является карбоангидраза III. Это фермент гликолитического пути, который присутствует в высоких концентрациях в скелетной мускулатуре, печени и головном мозге. Повышение данного фермента, особенно в сочетании с КФК, характерно для РМ [101].

Гликоген. Является основным углеводом, который находится в мышцах. При РМ концентрация гликогена в сыворотке крови повышается, что приводит к глюкозурии [99].

Калий. Перераспределение калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство возникает в результате повреждения мышц. Концентрация калия в сыворотке крови увеличивается, что может приводить к жизнеугрожающим состояниям.

Кальций. На начальных этапах концентрация кальция в сыворотке крови снижается. Это связано с его поступлением в клетку в результате повреждения мышц. Концентрация кальция в сыворотке крови в этот период может быть ниже 1,7 ммоль/л. На втором этапе концентрация кальция в сыворотке крови нормализуется или может превышать нормальные показатели в результате временного повышения концентрации паратгормона и восстановления миоцитов.

Фосфор. Концентрация фосфора у больных РМ может превышать 3 ммоль/л.

Метаболический ацидоз. Причиной образования метаболического ацидоза является лактат, который образуется в поврежденных мышцах.

Мочевая кислота. Это продукт массивного распада пуриновых оснований, которые образуются при разрушении нуклеиновых клеток в миоцитах.

Клинический анализ мочи у больных РМ выявляет изменение ее цвета до красно-коричневого, наличие белка, кристаллов мочевой кислоты и МГ (рис. 11).

Рис. 11. Вид мочи у больных рабдомиолизом

В моче появляется МГ, когда содержание его в плазме крови превышает 300 нг/мл. В клинической практике применяется тест на определение легкой цепи миозина, который является положительным в течение 12 сут от момента развития мышечного повреждения.

Экскреция Na+ в моче — важный показатель повреждения почек и состояния почечных канальцев. Экскреция Na+ рассчитывается по формуле: FENa=(Na_Urine/Na_Plasma) × (Creatinine_Urine/Creatinine_Plasma) × 100. Повышение FENa при РМ более 1% указывает на развитие ОПП [15].

Измерение давления в миофасциальном пространстве. С целью диагностики миофасциального компартмент-синдрома применяется прямое измерение миофасциального давления. Это обеспечивает объективный параметр для принятия решения о выполнении фасциотомии. В норме показатели давления не превышают 8–9 мм рт.ст. Повышение миофасциального давления >30 мм рт.ст. вызывает клинически значимую ишемию мышц. Миофасциальный компартмент-синдром выставляется в том случае, если миофасциальное давление меньше диастолического на 30–40 мм рт.ст.

Биопсия мышц. Биопсию выполняют для обследования широкого спектра заболеваний, включая дистрофии, нарушения обмена веществ и воспалительные процессы. Для постановки диагноза РМ, если речь идет об атипичном течении заболевания, проводят биопсию мышечной ткани с последующим гистологическим исследованием. Чаще всего используют дельтовидную мышцу, двуглавую мышцу плеча и четырехглавую мышцу бедра. Важным является выбор вида биопсии. Наиболее распространены два метода получения мышечной биопсии — это пункционная (игольная) и открытая биопсия [102]. Основными ограничениями техники игольной биопсии являются размер образца, меньший, чем размер образца, который может быть получен при открытой биопсии, и невозможность прямой визуализации места отбора образца. Однако пункционная биопсия — менее инвазивная процедура, чем открытая, и особенно показана для диагностики нервно-мышечных заболеваний у детей. Мышца, предназначенная для биопсии, должна отвечать ряду условий — не быть слишком слабой или слишком атрофичной.