Тема 29. Острое нарушение мезентериального кровообращения

Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков диагностики и определения тактики ведения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения.

Задачи:

• изучить вопросы эпидемиологии и этиологию острой мезентериальной непроходимости;
• изучить патоморфологические изменения в кишечнике при нарушении мезентериального кровообращения;
• изучить клинические проявления острой мезентериальной непроходимости;
• разобрать физикальные и инструментальные методы диагностики острой мезентериальной ишемии;
• рассмотреть дифференциальную диагностику острой мезентериальной непроходимости;
• изучить виды оперативных вмешательств при остром нарушении мезентериального кровообращения.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • анатомию кровоснабжения кишечника;
  • этиологию возникновения острой ишемии кишечника;
  • патоморфологические нарушения мезентериального кровообращения;
  • клинические проявления тромбозов и эмболий магистральных артерий;
  • дифференциально-диагностические критерии артериального и венозного мезентериального тромбоза, дифференциальную диагностику острой мезентериальной непроходимости с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину;
  • современные методы оперативного лечения острой мезентериальной непроходимости.
• Уметь:
  • собирать жалобы и анамнез при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения;
  • проводить физикальное обследование пациентов с острой мезентериальной непроходимостью;
  • интерпретировать результаты инструментальных методов диагностики (ультразвуковое дуплексное сканирование, спиральная КТ с контрастированием, ангиография, лапароскопия);
  • формулировать клинический диагноз на основании объективного обследования и инструментальных методов диагностики;
  • выбрать вариант оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания.
• Владеть:
  • навыками сбора жалоб и анамнеза при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения;
  • методами пальпации, перкуссии и аускультации живота при подозрении на острую мезентериальную непроходимость;
  • навыками интерпретации результатов инструментальных методов диагностики;
  • навыками назначения консервативной терапии пациентам с острой ишемией кишечника в до- и послеоперационном периоде;
  • навыками выбора объема операции при острой мезентериальной непроходимости.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия артериального и венозного кровообращения кишечника.
2. Определение понятий: острое нарушение мезентериального кровообращения (острая мезентериальная непроходимость, мезентериальный тромбоз).
3. Эпидемиология острого нарушения мезентериального кровообращения.
4. Этиология острой мезентериальной непроходимости.
5. Патоморфологические нарушения при острой ишемии кишечника.
6. Классификация острого нарушения мезентериального кровообращения.
7. Клиническая картина острой ишемии кишечника в зависимости от стадии заболевания.
8. Методы физикального обследования пациентов с подозрением на острую мезентериальную непроходимость.
9. Ультразвуковое дуплексное сканирование, возможности метода.
10. Спиральная КТ с контрастированием: показания, информативная ценность.
11. Ангиография: виды, показания, диагностическая ценность.
12. Лапароскопия: показания, возможности метода.
13. Дифференциальная диагностика острой мезентериальной непроходимости с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.
14. Тактика ведения пациентов с подозрением на острую мезентериальную непроходимость.
15. Фармакотерапия острой мезентериальной непроходимости в до- и послеоперационном периоде.
16. Задачи оперативного вмешательства при острой ишемии кишечника.
17. Эндоваскулярные вмешательства при тромбозах и эмболиях мезентериальных артерий.
18. Открытое хирургическое вмешательство, ревизия брюшной полости и мезентериальных сосудов.
19. Хирургический доступ к мезентериальным артериям.
20. Способы восстановления мезентериального кровотока.
21. Операции на кишечнике при мезентериальной ишемии.
22. Определение тактики ведения пациентов с инфарктом кишечника во время операции.
23. Ведение пациентов в послеоперационном периоде.
24. Профилактика тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов.
25. Прогноз для жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Острое нарушение мезентериального кровообращения (острая мезентериальная ишемия, острая мезентериальная непроходимость, мезентериальный тромбоз) — уменьшение или прекращение артериального или венозного кровотока по магистральным брыжеечным сосудам или на уровне микроциркуляторного русла.

Анатомия артериального и венозного мезентериального кровообращения

Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями (рис. 29.1). Верхняя брыжеечная артерия отходит от передней поверхности аорты ниже чревного ствола под углом 60 °, что создает условия для более частой миграции в нее эмболов. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью всю тонкую и правую половину толстой кишки. Диаметр артерии в проксимальном сегменте — 6‒15 мм. Нижняя брыжеечная артерия отходит от переднелевой поверхности аорты на 3–5 см выше ее бифуркации и снабжает кровью левую половину ободочной кишки. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии анастомозируют между собой через среднюю ободочную артерию и левую ободочную артерии посредством дуги Риолана.

Рис. 29.1. Артериальная система кишечника

Венозный отток от кишечника (рис. 29.2) осуществляется в воротную вену по верхней и нижней брыжеечным венам. Вены толстой кишки имеют сообщение с системой нижней полой вены посредством портокавальных анастомозов. Вены тонкой кишки не имеют анастомозов с другими венозными системами, вследствие чего при возникновении в них тромбов возникает некроз кишечника.