Тема 27. Тромбоэмболия легочной артерии

Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков диагностики, выбора тактики и лечения ТЭЛА.

Задачи:

• изучить вопросы терминологии, эпидемиологии и этиологические факторы возникновения ТЭЛА;
• изучить патофизиологию гемодинамических расстройств и газообмена при ТЭЛА;
• изучить клинические признаки ТЭЛА;
• разобрать современные инструментальные и лабораторные методы диагностики ТЭЛА;
• разобрать вопросы дифференциальной диагностики ТЭЛА с острым
  коронарным синдромом;
• разобрать тактику ведения пациентов с ТЭЛА в зависимости от степени тяжести клинических проявлений;
• изучить методы консервативной терапии, показания к операциям и виды оперативного лечения тромботического поражения в системе легочной артерии.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • анатомию большого и малого круга кровообращения;
  • этиологию и патогенез венозных тромбоэмболических осложнений;
  • клинические проявления ТЭЛА;
  • дифференциальную диагностику ТЭЛА и острого коронарного синдрома;
  • тактику ведения больных и современные методы консервативного и оперативного лечения ТЭЛА.
• Уметь:
  • проводить физикальное обследование пациентов с подозрением на венозное тромбоэмболическое осложнение;
  • интерпретировать результаты инструментальных и лабораторных методов диагностики;
  • формулировать клинический диагноз на основании объективного обследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики;
  • выбрать тактику ведения больного с ТЭЛА.
• Владеть:
  • методами клинического обследования пациента с подозрением на ТЭЛА;
  • навыками интерпретации результатов инструментальных и лабораторных диагностических исследований;
  • навыками выбора тактики ведения пациентов с ТЭЛА.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия и физиология большого и малого круга кровообращения.
2. Анатомия и физиология респираторной системы.
3. Определения понятий «венозные тромбоэмболии», «ТЭЛА», «посттромбоэмболическая легочная гипертензия», «острый коронарный синдром».
4. Причины возникновения ТЭЛА.
5. Классификация ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов.
6. Классификация ТЭЛА по течению (остроте развития патологического процесса).
7. Значение и информативность инструментальных методов диагностики: спиральная КТ с контрастированием легочных артерий, ангиопульмонография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей.
8. Значение и информативность лабораторных методов диагностики: D-димер, мозговой натрийуретический пептид, сердечный тропонин.
9. Дифференциальная диагностика ТЭЛА с острым коронарным синдромом, воспалительными заболеваниями легких.
10. Тактика ведения больных в зависимости от степени массивности ТЭЛА, риска смерти больного.
11. Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА: препараты, дозы, длительность терапии.
12. Тромболитическая терапия: показания, препараты, дозы.
13. Хирургическое лечение: показания, виды операций, условия выполнения.
14. Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений.

ТЭЛА — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в венозном русле большого круга кровообращения, правом желудочке или предсердии, и принесенным с током крови.

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию.

Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов, у 50% пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен при углубленном обследовании выявляют бессимптомную ТЭЛА; и наоборот, у 70% пациентов с ТЭЛА выявляют тромбоз глубоких вен нижних конечностей. ТЭЛА представляет значительно бо́льшую опасность для жизни по сравнению с тромбоэмболией глубоких вен. Смертность от острой ТЭЛА составляет 7–11%, при этом частота рецидивов ТЭЛА в 3 раза выше, чем рецидивов тромбоэмболии легочной артерии. В течение 1 мес у пациентов из 100 с тромбоэмболией глубоких вен развивается ТЭЛА. Ежегодно ТЭЛА регистрируют у 35–40 человек на 100 тыс. населения. Ежедневно в мире 2300 человек умирают от ТЭЛА. У 20–45% больных после перенесенной ТЭЛА развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая в течение 5 лет уносит жизни 50–70% больных.

Патофизиология

Патофизиология ТЭЛА представлена на рис. 27.1.

Рис. 27.1. Спираль патогенеза тромбоэмболии легочной артери. АД ― артериальное давление; ЛЖ ― левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; СВ — сердечный выброс

Классификация

ТЭЛА классифицируют по объему поражения легочных артерий на:

• массивную ТЭЛА — эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% сосудистого русла легких);
• субмассивная ТЭЛА — эмболическое поражение нескольких долевых легочных артерий или многих сегментарных (окклюзия 30–50% артериального русла легких);
• тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий (с суммарным поражением менее 30% артериального русла легких).

Диагностика

Клиническая диагностика

Клинические признаки разнообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяются размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. Клинические признаки, на основании которых можно заподозрить ТЭЛА: одышка, боль в грудной клетке, предсинкопальное состояние или обморок, кровохарканье, нестабильность гемодинамики.