Тема 25. Посттромботическая болезнь

Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков диагностики и лечения ПТБ.

Задачи:

• изучить вопросы эпидемиологии ПТБ;
• изучить патогенез развития ПТБ нижних конечностей;
• изучить клинические проявления ПТБ в зависимости от степени выраженности ХВН, локализации, распространенности и формы поражения глубоких вен;
• разобрать физикальные и инструментальные методы диагностики ПТБ;
• рассмотреть дифференциально-диагностические критерии посттромботической болезни с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы;
• изучить методы консервативной терапии и оперативного лечения ПТБ.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • анатомию венозной системы нижних конечностей;
  • факторы, влияющие на возврат венозной крови от нижних конечностей;
  • патогенез ПТБ;
  • клинические проявления ПТБ в зависимости от формы поражения, локализации и степени ХВН;
  • дифференциальную диагностику ПТБ от варикозной болезни, лимфатической недостаточности нижних конечностей, ангиодисплазий и отеков, обусловленных сердечной или почечной недостаточностью;
  • современные методы консервативного и оперативного лечения ПТБ.
• Уметь:
  • проводить физикальное обследование пациентов с патологией вен нижних конечностей;
  • интерпретировать результаты инструментальных методов диагностики (УЗАС, КТ или МРТ с контрастированием, внутрисосудистое УЗИ);
  • формулировать развернутый клинический диагноз на основании объективного обследования и инструментальных методов диагностики;
  • выбрать тактику лечения в зависимости от локализации и формы поражения вен системы нижней полой вены, степени выраженности хронической венозной недостаточности.
• Владеть:
  • методами клинического обследования пациента с заболеванием вен нижних конечностей;
  • навыками интерпретации результатов инструментальных методов диагностики;
  • навыками назначения консервативной терапии пациентам с ПТБ в зависимости от степени ХВН.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия и физиология вен нижних конечностей.
2. Определения понятий «хроническая венозная недостаточность нижних конечностей», «ПТБ».
3. Факторы, влияющие на степень выраженности клинических проявлений ПТБ.
4. Классификация ХВН.
5. Классификация форм поражения глубоких вен при ПТБ.
6. Классификация по локализации и распространенности посттромботического поражения.
7. Информативная ценность ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов исследования.
8. Показания к проведению КТ или МРТ с контрастированием, внутрисосудистого УЗИ вен системы нижней полой вены.
9. Дифференциальная диагностика ПТБ.
10. Тактика ведения пациентов с разными степенями ХВН.
11. Фармакотерапия ПТБ.
12. Местная лекарственная терапия ПТБ.
13. Компрессионная терапия ПТБ.
14. Хирургическое лечение ПТБ (шунтирующие операции, восстановление проходимости глубоких вен, коррекция несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, операции на подкожной венозной системе, операции на перфорантных венах).

ПТБ (синонимы: посттромботический синдром, посттромбофлебитический синдром) — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза в системе нижней полой вены, проявляющееся нарушением венозного оттока из пораженной конечности с развитием симптомов ХВН.

ХВН — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C₃–C₆ по классификации CEAP).

Эпидемиология

ПТБ развивается после верифицированного тромбоза глубоких вен в 20–100% случаев. В последние годы в связи с улучшением диагностики и внедрением новых терапевтических подходов к лечению больных тромбозом глубоких вен этот показатель имеет тенденцию к снижению. При отсутствии приверженности к лечению у 50% больных, перенесших тромбоз глубоких вен, развиваются значимые клинические проявления ПТБ, а серьезные осложнения развиваются в 20% случаев. При этом тяжелые формы заболевания встречаются у 15% больных, а формирование венозных трофических язв — у 3–4%. По результатам последних исследований, у большинства больных симптомы ПТБ развиваются в течение первых 2 лет после перенесенного флеботромбоза. С учетом отсутствия восстановления пораженных вен логично возникновение стойких клинических проявлений заболевания, что приводит к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.

Патофизиология

Центральную роль в патогенезе ПТБ играют динамическая венозная гипертензия и венозный стаз, развивающиеся вследствие обструкции венозного русла и повреждения клапанного аппарата с возникновением патологического рефлюкса. После перенесенного тромбоза глубоких вен в течение некоторого времени (от нескольких недель до 3 лет) происходит реканализация вен. Последняя может быть полной или частичной. В стадию окклюзии нарушается функции мышечно-венозной помпы голени, что приводит к нарушению оттока крови из нижней конечности, развитию венозной гипертензии и, как следствие, к нарушению микроциркуляции. Формирование коллатеральных путей оттока крови по поверхностным венам приводит к их расширению и вторичной варикозной трансформации. В стадию реканализации при поврежденном клапанном аппарате возникает вертикальный рефлюкс крови с перераспределением давления на перфорантные вены и развитием вторичной клапанной недостаточности.

Еще один возможный механизм — острое и хроническое воспаление, ведущее к структурным или биохимическим аномалиям венозной стенки. В конечном итоге все вышеописанные процессы вызывают клинические проявления, отмечающиеся при ПТБ: отек, гиперпигментацию, вторичное варикозное расширение вен, трофические язвы.