Тема 24. Тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей

Цель — приобретение студентами необходимых знаний, умений и практических навыков диагностики и лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Задачи:

• изучить вопросы терминологии, эпидемиологии и этиологические факторы возникновения тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
• изучить патофизиологические аспекты тромбообразования в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей;
• изучить клинические проявления тромбофлебита, варикотромбофлебита, флеботромбоза;
• разобрать современные инструментальные методы диагностики тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
• разобрать вопросы дифференциальной диагностики тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
• разобрать тактику ведения пациентов с тромбозами поверхностных вен в зависимости от типа тромботического поражения;
• разобрать тактику ведения пациентов с тромбозами глубоких вен в зависимости от типа венозного тромбоза и уровня локализации тромботического поражения;
• изучить методы консервативной терапии, показания к операциям и виды оперативного лечения тромбофлебита и флеботромбоза.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • анатомию венозной системы нижних конечностей;
  • этиологию и патогенез тромбообразования в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей;
  • клинические проявления тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей;
  • дифференциальную диагностику тромбофлебита от тромбоза глубоких вен, целлюлита, узловатой эритемы, лимфангита, узелкового полиартериита, гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки;
  • дифференциальную диагностику флеботромбоза от лимфедемы, целлюлита, гематомы, разрыва кисты Бейкера, опухолевого процесса мягких тканей нижних конечностей;
  • тактику ведения больных и современные методы консервативного и оперативного лечения тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
• Уметь:
  • проводить физикальное обследование пациентов с острой патологией вен нижних конечностей;
  • интерпретировать результаты инструментальных методов диагностики (УЗАС, рентгеноконтрастная флебография);
  • формулировать развернутый клинический диагноз на основании объективного обследования и инструментальных методов диагностики;
  • выбрать тактику ведения больного с тромбозом поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
• Владеть:
  • методами клинического обследования пациента с тромбофлебитом и флеботромбозом нижних конечностей;
  • навыками интерпретации результатов инструментальных методов диагностики;
  • навыками выбора тактики ведения пациентов с тромбозом поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия и физиология вен нижних конечностей.
2. Определения понятий «тромбофлебит», «варикотромбофлебит», «флеботромбоз».
3. Факторы, способствующие тромбообразованию в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей.
4. Типы (варианты) тромбоза поверхностных вен нижних конечностей.
5. Типы тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
6. Ультразвуковые признаки тромботического поражения вен нижних конечностей.
7. Дифференциальная диагностика тромбоза поверхностных вен нижних конечностей.
8. Дифференциальная диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
9. Тактика ведения больных в зависимости от типа тромботического поражения поверхностных вен нижних конечностей.
10. Тактика ведения больных в зависимости от типа тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей.
11. Антикоагулянтная терапия при тромбозах поверхностных и глубоких вен: группы препаратов, дозы, длительность терапии.
12. Методы лечения тромбофлебита и флеботромбоза: консервативная терапия, оперативное лечение.
13. Показания к оперативному лечению при тромбофлебитах нижних конечностей.
14. Показания к оперативному лечению при флеботромбозах нижних конечностей.
15. Выбор метода оперативного вмешательства.
16. Ведение в послеоперационном периоде.

Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) — наличие в глубокой вене тромба, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.

Эпидемиология

Тромбофлебит — часто встречаемое патологическое состояние. На нижних конечностях локализуется 3–11% всех тромбозов поверхностных вен. С возрастом частота возникновения увеличивается: так, у мужчин в первые 30 лет жизни тромбофлебит возникает в 0,05 случаев на 1000 пациентов ежегодно, у женщин — в 0,31 на 1000 пациенток. При этом на 80 году жизни у мужчин частота увеличивается до 1,8 на 1000 пациентов, у женщин — до 2,2 на 1000 пациенток в год. В 60–80% случаев поражается большая подкожная вена, в 10–20% случаев тромбоз возникает в малой подкожной вене. Двустороннее поражение поверхностной венозной системы нижних конечностей встречается в 5–10% случаев. Симультанное развитие тромбоза поверхностных вен встречается в 6–53% всех случаев. Распространение тромба через перфорантные вены или соустья поверхностных и глубоких вен с развитием тромбоза глубоких вен встречается в 2,6–15% случаев. Чаще всего тромб распространяется на глубокую систему через сафено-феморальное соустье. В 1–33% случаев у пациентов с тромбозом поверхностных вен может развиваться такое серьезное осложнение, как ТЭЛА (рис. 24.1).

Рис. 24.1. Частота венозной тромбоэмболии. Аббревиатуры: ТГВ — тромбоз глубоких вен; ПТБ — протромботическая болезнь; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ХПЭЛГ — хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия