Тема 20. Гнойные заболевания органов грудной клетки и органов дыхания. Абсцессы и гангрена легких

Цель — изучить со студентами причины возникновения, клиническую картину абсцессов и гангрены легких, методы лечения.

Задачи:

• изучить методы диагностики абсцессов и гангрены легких;
• продемонстрировать рентгенологическую и томографическую картину абсцессов и гангрены легких на разных стадиях развития;
• объяснить вопросы лечения абсцессов и гангрены легких.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • клиническую картину острых и хронических абсцессов легких;
  • варианты течения острых абсцессов легких, факторы, способствующие переходу острых абсцессов в хронические;
  • современные методы антибактериальной терапии при абсцессах и гангрене легких;
  • показания к проведению лобэктомии и пульмонэктомии.
• Уметь:
  • диагностировать абсцессы и гангрену легких, сформулировать диагноз заболевания, наметить план обследования и лечения;
  • оценить рентгенологическую картину, данные КТ при абсцессах и гангрене легких.
• Владеть:
  • чтением лабораторных и рентгенологических данных;
  • обследованием больных с абсцессом и гангреной легких;
  • назначением антибактериальной терапии больным абсцессом и гангреной легких.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомо-физиологические особенности легких.
2. Определение абсцесса и гангрены легкого.
3. Виды возбудителей при гнойных заболеваниях легких и плевры.
4. Пути проникновения микроорганизмов при гнойных заболеваниях легких и плевры.
5. Классификация абсцессов и гангрены легкого.
6. Классификация гнойных плевритов.
7. Причины развития абсцесса и гангрены легкого.
8. Патогенез абсцессов и гангрены легких.
9. Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический абсцесс.
10. Клиническая картина острого абсцесса легкого.
11. Клиническая картина хронического абсцесса легких.
12. Клиническая картина гангренозного абсцесса легких.
13. Клиническая картина гангрены легких.
14. Диагностика абсцессов легких.
15. Диагностика гангрены легких.
16. Консервативное лечение острых абсцессов легких.
17. Возможные осложнения острого абсцесса легкого и их лечение.
18. Принципы лечения хронических абсцессов легких.
19. Методы неинвазивной санации абсцессов легких.
20. Показания к операции при абсцессах легких, способы дренирования и оперативного лечения.
21. Показания к операциям при гангрене легких, способы операций.
22. Осложнения абсцессов и гангрены легких.
23. Особенности обезболивания при операциях по поводу гнойных заболеваний легких и плевры, особенности послеоперационного лечения.
24. Правила плевральной пункции.
25. Особенности клинического течения абсцессов легких у детей.

Абсцесс и гангрену легких относят к неспецифическим нагноительным заболеваниям легких, при которых происходит инфекционная деструкция всех элементов легочной ткани. Основное отличие абсцесса от гангрены легкого — отграничение воспалительного процесса при абсцессе и отсутствие такого ограничения при гангрене.

Острый абсцесс легкого

Большинство абсцессов легких возникают при аспирации. Как таковые, они обычно полимикробны и начинаются медленно. Еще одна частая причина абсцессов легких — острые пневмонии, вызываемые гноеродными бактериями (например, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa). Абсцессы легких также могут быть результатом вторичной инфекции уже существующих полостей легких, бронхиальной обструкции, септической эмболизации или прямого распространения в результате местных инфекций, таких как эмпиема.

При обследовании пациентов обращают внимание на состояния, вызывающие нарушение сознания или дисфагию (например, парезы лицевых мышц, бульбарная речь, неврологические заболевания).

Клинические признаки абсцесса легкого обычно неспецифичны и напоминают симптомы пневмонии, хотя и имеют более выраженные проявления. Симптомы при абсцессах легких включают: лихорадку и озноб (80%); продуктивный кашель, часто зловонный, кислый на вкус (55–90%); одышку (10%); боль в груди (20–35%) и кровохарканье (10%). Могут присутствовать такие системные симптомы, как потливость, потеря веса, анорексия и усталость.

Типичное течение острого абсцесса проходит через две стадии: до прорыва (период формирования абсцесса) и после прорыва абсцесса в бронх.

В период формирования абсцесса появляются выраженные симптомы системного воспаления, кашель с незначительным отхождением мокроты, боли в груди, тахикардия, тахипноэ.

После прорыва гнойника в бронх начинается второй период, сопровождающийся обильным отхождением гнойной мокроты. В случае прорыва в крупный бронх происходит быстрое улучшение состояния.

В случае плохого дренирования, ослабления иммунитета возможно прогрессирование заболевания с образованием множественных абсцессов. Это приводит к ухудшению состояния больного, нарастанию интоксикации и присоединению гнойного трахеобронхита. В дальнейшем развивается сердечно-легочная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность.

Встречаются тяжелые молниеносные формы абсцессов легких, особенно у людей с ослабленным иммунитетом и у пациентов с септическими эмболами. Эти варианты развития заболевания сопровождаются развитием токсического шока и органной недостаточностью.

Диагностика

Абсцессы легких часто видны на рентгенограмме грудной клетки как округлое затемнение, обычно с поверхностью раздела воздух-жидкость (рис. 20.1).

Рис. 20.1. Схема (слева) и рентгенограмма (справа) легких пациента с множественными абсцессами левого легкого. На снимке отмечены: полость абсцесса, заполненная воздухом (красная стрелка); дренирующий бронх (зеленая стрелка), стенка абсцесса (синяя стрелка); формирующийся абсцесс (желтая стрелка)